7 概述
呼吸道异物多发生于儿童，其中80%～91.8%在5岁以下。老年人咽反射迟钝，亦易发生误吸。异物种类以西瓜子、葵花子、花生米为最多，其他有铁钉、滚珠、针头、别针、瓶盖、气门芯帽、圆珠笔帽等（图9.7.4.1.1-0-1～9.7.4.1.1-0-4）。
呼吸道异物除少数存留于声门外，绝大多数落入气管和支气管，常见的异物如西瓜子、葵花子和玉米粒可以流窜于右支气管和声门之间。国内各家报道右支气管异物最多（42%～57%），以下依次为左支气管（23%～32%）、气管（4%～27%）、声门（3.7%～7.4%）。
直接喉镜下气管、支气管异物取出法是一种比较简单、有效的方法，尤其适用于取气管内活动的异物。此法可避免支气管镜检查后引起的喉水肿。据国外报道，支气管镜检查后有4%～6%因喉水肿而行气管切开，国内报道气管切开率约15%。直接喉镜下取异物可避免喉水肿，取气管异物的成功率达80%～90%，取右支气管异物的成功率为30%～40%。
各种瓜子、豆类、果类都可在直接喉镜下用鳄鱼嘴式异物钳试取，如不成功，可立即改用支气管镜下取出。因此，直接喉镜法取异物时，必须准备支气管镜及相应的异物钳。
8 适应症
直接喉镜下气管、支气管异物取出法适用于经口进入的呼吸道异物，尤其适用于取气管内活动的异物。
9 术前准备
1.做好解释工作，向家属说明在取出异物的过程中可能出现的问题，以及可能出现的并发症。
2.术前5～6h禁食禁水。
3.注意有无松动牙，如牙松动或即将脱落，可预先拔除。
4.给予镇静剂，但不宜用吗啡。
5.若用全麻，术前半小时肌注阿托品。
6.选择合适的异物钳，目前，临床上应用的异物钳主要有以下三种类型。
（1）套管式异物钳：由套管钳身，钳头长芯和钳柄三部分构成。应用这类异物钳时应当注意，当钳头接触异物后，应轻轻勾动钳柄的a部，使套管向前滑动，关闭钳头。若同时勾动a、b两部，则钳头回缩，反而离开异物。
（2）关节式异物钳：这类异物钳的钳头通过关节开合，操作比较准确。
（3）潜窥镜异物钳：这类异物钳是将潜窥镜套管与异物钳装配在一起，通过潜窥镜可以直视异物，可以看到钳头夹持异物的情况，提高了异物取出的成功率。缺点是不能进入细小的支气管内（图9.7.4.1.1-1）。
10 麻醉和体位
与取气管异物和取支气管异物病人的体位相同。病人取仰卧垂头位，头与手术台端平齐，第一助手用右手托起病人的后上颈部，左手托住病人的头顶部，这样可以使病人的头部尽量后仰，颈部伸直，使口腔、喉和气管成一直线。第二助手压住病人的双肩，勿使胸部挺起（图9.7.4.1.1-2）。
11 手术步骤
1.术者左手持喉镜，以敏捷的动作将直接喉镜放入口腔，朝舌根、会厌的正中方向送下，抬起直接喉镜，挑起会厌，即可看到声门，再向下方送入，固定直接喉镜尖端于会厌根部。手术过程中应随病人头部摇动，灵活移动镜柄，保持手术过程中不使会厌脱位。
2.挑起会厌，看清声门后，术者右手持异物钳，从声带之间送入气管，因气管呈椭圆形和病人仰卧位的影响，异物大多横在气管内，异物钳通过声门后，应上下位张开钳口，待病人呼气或咳嗽时，异物随气流上冲，就势关闭钳口，夹住异物。若将钳口关闭送入，则可能将异物向下推移或越过异物。夹住异物后，术者右手有明显的感觉（图9.7.4.1.1-3，9.7.4.1.1-4）。
3.确定夹住异物后，慢慢向外退出异物钳。钳口通过声门时切不可操之过急，估计异物钳退至声门下区时，应将钳口旋转90°，使钳口两叶与声带平行，保护异物不致被声门撞落或刮碎，趁病人吸气，声门张开之际退出异物钳。异物钳在摸索行进中若夹住其他组织，如黏膜或支气管隆嵴等，则异物钳不能上下拉动，且随呼吸而上下移动，此时应立即放弃，绝不可强行牵拉（图9.7.4.1.1-5）。
4.异物在右支气管时，因右支气管与气管的角度小，且管腔较粗，病人头部稍向左偏，钳口向右，即可顺利进入右支气管，此时，可以按上述方法取出异物。若异物在左支气管则成功率低。直接喉镜下取异物失败，可立即经直接喉镜送入支气管镜，清楚地看到异物后再行夹取。
5.完整取出异物后方能撤出直接喉镜。在取异物的过程中，直接喉镜应持续地挑起和固定会厌，暴露好声门，理由为：①在取异物的过程中，万一异物脱落或卡于声门，可立即将异物钳再次送入，重新夹取异物，否则有发生窒息的危险；②取出的异物不完整时，可立即将异物钳再次送入，以同样的方法取剩余的异物。在直接喉镜下，如不能很好地挑起和固定会厌，可造成手术困难甚至危及生命。据报道，直接喉镜下取异物占全部病例的31.4%，取气管异物的成功率为91.5%，取右支气管异物的成功率为48.4%（取支气管异物因盲目性大，成功率不高）。