2 基本信息
《再生障碍性贫血（AA）临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、再生障碍性贫血（AA）临床路径住院流程
4.1.1 （一）再生障碍性贫血（AA）诊断
4.1.1.1 I 目的
确立再生障碍性贫血一般诊疗的标准操作规程，确保病人诊疗的正确性和规范性
4.1.1.2 Ⅱ范围
适用再生障碍性贫血病人的诊疗。
4.1.1.3 III 诊断依据。
根据《British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia.》（2009 ）及《血液病诊断及疗效标准》（ 第三版，科学出版社）
4.1.1.4 IV 诊断规程
4.1.1.4.1 1.采集病历
初始时间、严重程度以及相关治疗情况。
既往史个人史应详细询问有无家族史；询问其他重要脏器疾病史。
体检应包括：贫血、出血相关体征，有无躯体畸形，有无感染病灶等。
4.1.1.4.2 2.入院检查
2.1.1 常规：
2.1.2.2 输血前相关检查：HIV、梅毒、病毒性肝炎标志物
2.1.2 骨髓
2.1.2.1 骨髓分类（要观察三系的形态，是否有病态造血；非造血细胞比例增高，须注意淋巴细胞及浆细胞形态有无异常，必要时行胸骨检查）
2.1.2.3 GPI锚连蛋白流氏检测（CD55、CD59）
2.1.2.5 染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交如5、7、8、20、21、Y染色体）
2.1.2.7 造血干祖细胞培养
2.1.2.9 彗星实验、MMC实验（年龄 < 50岁需要筛查，我院不能做，可送标本至放射所）
2.1.3. 生化
2.1.3.2 防癌五项
2.1.3.3 电解质六项
2.1.3.5 心肌酶谱
2.1.3.6 铁代谢四项指标（血清铁，未饱和铁结合力，总铁结合力，铁饱和度）
2.1.4 免疫学
2.1.4.1 免疫球蛋白定量
2.1.4.2 淋巴细胞亚群、T/NK大颗粒淋巴细胞比例、V β 流式检测
2.1.4.4 铁蛋白
2.1.4.6 促红素（EPO）水平检测
2.1.4.7 免疫学全套检查（抗核抗体、ENA抗体谱、循环免疫复和物、抗链O、类风湿因子、C反应蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、C4）
2.1.4.8 细胞因子（TNFα、TGFβ、sEPO、INF-γ、IL1等）
2.1.5.1 FHB HP
2.1.5.2 COOMB 实验（直接、间接）及其亚型
2.1.5.3 HAMS实验
2.1.5.4 尿ROUS实验
2.1.5 凝血八项
2.1.6 其他 心电图、胸片/肺CT（如患者合并感染，建议行肺部CT检查）、腹部消化系统及其泌尿系统B超（如患者为长期贫血，建议进行心脏彩色超声心动检查，评价心脏功能）
2.1.8.1 如果怀疑重再，入院时常规送鼻、口、咽、皮肤、会阴、肛周、痰培养及感染部位分泌物培养。
2.1.8.2 住院中体温大于38.5℃,持续2天以上，非感染原因难以解释送可疑部位分泌物培养
2.1.8.3 如疑诊为真菌感染，送检G实验及GM实验（如果有条件）
2.2.2 外周血
2.2.2.1 生化全项
2.2.2.4 叶酸、Vit B 12水平
2.2.2.5 溶血初筛检查：FHB、HP、COOMB、HAMS实验
2.2.2.7 T/NK大颗粒淋巴细胞比例（如初诊时比例有异常，须复查此项，并加做 V β 流式检测）
2.2.3.3 GPI锚连蛋白流氏检测（CD55、CD59）
2.2.3.5 造血干祖细胞培养
2.2.3.6 彗星实验、MMC实验
4.1.2 （二） 治疗
4.1.2.1 1 判断患者病情并进行分型
患者确诊为获得性再障，需根据血象分为重型再生障碍性贫血（SAA）及非重型再生障碍性贫血（NSAA），如果外周血细胞符合一下三项中的两项，则可确诊为SAA：1）中性粒细胞 < 0.5 X 109/L；2）血小板< 20 X 109/L；3）网织红细胞绝对值 < 20 X 109/L。如果中性粒细胞 < 0.2 X 109/L ，则诊断极重型再生障碍性贫血（VSAA）。 如不符合以上各项，则诊断为NSAA。诊断分型与患者发病时间无关。
4.1.2.2 2 本病治疗
2.1 NSAA治疗
此类患者如果需要定期频繁进行血制品输注，即输血依赖，治疗建议参考SAA患者选择的治疗方案（流程图1）。
如患者非输血依赖，首选治疗口服环保菌素A（CSA），初始治疗剂量3-5mg/kg，根据环胞浓度调整用药剂量，使C0维持在成人200-400 ng/ml，儿童150-250 ng/ml范围。应用过程中监测肝肾功能，必要时同时服用保肝药物预防肝细胞损伤。雄激素对于初诊患者，尤其是儿童及年轻女性，不常规作为首选治疗，对于CSA效果不明显或者无效患者可以加用，年轻女性因血小板减低月经量明显增多患者可短期应用以减轻出血。可选择的药物为司坦唑醇（康力龙）、十一酸睾酮（安雄）、丹那唑等药物。雄激素对肝功能影响较大，须实时监测。NSAA患者也可适当加用中成药治疗，如再造生血片、血宝等，具体用量参考介绍。
图1. NSAA治疗流程
图2. SAA治疗流程图
2.2 SAA治疗
根据BCSH 2009年再障诊断治疗指南，对于年龄<40岁有同胞供者患者，首选同胞供者造血干细胞移植。移植后治疗及处理同其他移植患者（流程图2）。
对于年龄>40岁或者无同胞供者或者治疗经费不足以承担干细胞移植患者，选择强烈免疫抑制治疗（IST），即抗胸腺细胞球蛋白（ATG）序贯口服CSA治疗。我院有兔抗人rATG（法国）及猪抗人pATG（中国武汉）两种，用量分别为rATG 3-3.75 mg/kg，pATG 20-30 mg/kg，应用前需进行静脉实验或者皮试（详细参考药物介绍），缓慢滴注每日不低于10小时，连续应用5天。同时应用1 mg/kg糖皮质激素（泼尼松）换算成静脉氢化考地松及地塞米松与ATG同步输注。应用时密切注意患者有无过敏反应，进行心电血压血氧监测。治疗同时或者序贯口服CSA（具体用法同NSAA）。
ATG治疗过程中药物应用步骤：
通道一：ATG（兔）3.0mg-3.75mg/kg.d×5天,
或 ATG（猪） 20-30mg/kg.d×5天
通道二：按强的松 1mg/kg.d换算成氢化考的松50-100mg，余换算成等量的地塞米松或甲基强的松龙。
对于SAA患者经济能力无法承担ATG治疗或ATG无法耐受，推荐患者应用大剂量环磷酰胺（HD-CTX）治疗，剂量为30mg/ kg.d，溶于250ml生理盐水，正常速度连续应用4天，于应用CTX的第0，3，6，9小时给予美司那解救，同时碱化利尿，监测尿PH值使之维持6.5以上，进行心电血压血氧检测。治疗前须停用CSA一周以上，治疗后1月可再次加用口服CSA。
CTX治疗过程中药物应用步骤：
通道一：CTX 30 mg/kg.d×4天,
通道二： 美司钠 0.4 静脉输注用药第0,3,6,9小时×4天，同时静脉碱化利尿补液。
根据患者经济承担能力及其意愿，部分患者选择只口服CSA治疗，具体方法同NSAA。
2.3 CSA 的换药、减量及停用
再障患者治疗过程中需要定期返院复查，一般定于开始治疗的第2、3、6、9、12、15、18、24、30、36个月进行复查，以评判疗效及调整治疗方案及药物剂量。
口服CSA 4-6月患者血象及骨髓增生程度无改善甚至进一步减低患者，判断为治疗无效，建议换用二线免疫抑制药物，如晓悉、西罗莫斯、雷帕霉素、丹那唑等，但经验不足，疗效不肯定。也可试用中药或者参加临床实验。
对于疗效确切患者，如血象恢复正常或维持稳定水平超过3个月，CSA可缓慢减量，速度大约速度为0.3mg/kg.m。。如果在减量过程中患者血象有下降趋势，可调整回此次减量前上次水平。如患者减量过程中复发，建议返院进行二次治疗。
4.1.2.3 3 支持对症治疗
3.1 保护性隔离
对于中性粒细胞减低的患者建议尽早进行保护性隔离，以减少发生感染的机会。
3.2 造血因子
对于中性粒细胞（ANC）<0.5 X 109/L 患者，应用粒细胞刺激因子（G-CSF）200-400 μg/m2.d ，持续至ANC> 1.5 X 109/L，以减少患者发生感染的机会。
3.3 血制品输注
贫血患者建议输注浓缩红细胞以维持 HB > 80 g/dl，尤其年龄>60患者，以保证心脏功能足以承受进一步强免疫治疗。血小板减低患者其水平<10 X 109/L，或者< 20 X 109/L同时患者有活动性出血、年龄偏大、伴发感染发热，需要输注单采血小板，以减少患者发生致命出血的风险。
3.4 抗生素应用
一旦患者合并感染，如果ANC < 0.5 X 109/L，在明确病原菌之前建议尽早应用超广谱抗生素，以尽快控制感染，争取应用有效治疗机会。如果患者ANC正常，可根据感染部位选择适当抗生素。
3.5 心理支持
患者的角色转换需要一定时间，并且每位患者反应不同，根据不同情况给予患者心理支持。
4.1.2.4 4 祛铁治疗
患者因红细胞生产不足，铁利用障碍，并需要长期输注红细胞，大部分会出现铁过载。定期监测铁蛋白，并对于水平> 1000 ng/ml 的患者进行祛铁治疗，以减少心脏、胰腺、肝脏等脏器功能的损伤。一般剂量为20～25 mg/kg.d，持续缓慢滴注>10小时每日或者应用祛铁泵持续滴注，每疗程两周，可根据铁蛋白适当增减。
4.1.2.5 5 出院标准：
一般情况良好，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.2 三、初治AA临床路径表单
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日 NSAA 21 天内 SAA 72 天内
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 □ 患者家属签署骨穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时） □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 骨穿：骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和GPI、彗星实验及MMC实验 □ 完成必要的相关科室会诊 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 血液病一级护理常规 □ 抗生素（必要时） □ 补液治疗（必要时） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查 □ 病原微生物培养（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 其它医嘱 | 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 抗生素（必要时） □ 补液治疗（必要时） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 骨穿 □ 骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和GPI □ 血常规 □ 输血医嘱（必要时） □ 其它医嘱 |
主要护理工作 | □ 入院护理评估 | □宣教（血液病知识） |
病情变异记录 | □无 □有，原因：1、 2、 | □无 □有，原因：1、 2、 |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第3-7天 |
主要 诊疗 工作 | □ 根据初步骨髓结果制定治疗方案 □ 患者家属签署治疗知情同意书 □ 重要脏器保护 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 抗感染等对症支持治疗医嘱 □ 补液治疗（必要时） □ 重要脏器功能保护：保肝等 □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 每日或隔日复查血常规 □ 血培养（高热时） □ 其它医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 治疗期间嘱患者多饮水 |
病情 记录 | □ 无 □有，原因： 1、 2、 |
护士 签名 | |
签名 |
时间 | 住院第8-20天 | 住院第21-71天 | 出院日 （NSAA 21;SAA 72） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 住院医师完成病历书写 □ 每日复查血常规 □HLA配型（符合造血干细胞移植条件者） □进入层流室进行强烈免疫抑制治疗（符合行强烈免疫抑制治疗患者） □造血生长因子（必要时） | □上级医师查房 □住院医师完成常规病历书写 □根据血常规情况对症支持治疗 | □上级医师查房，进行治疗有效性评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □完成出院记录、病案首页、出院证明书等 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 洁净饮食 □ 抗感染等支持治疗（必要时） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 血、尿、便常规 □ 输血医嘱（必要时） □ G-CSF 5μg• Kg-1• d-1（必要时） □ 病原微生物培养（必要时） □ 血培养（高热时） □ 其它医嘱 | 长期医嘱： □ 洁净饮食 □ 其它医嘱 临时医嘱： □骨穿 □血、尿、便常规 □监测环保菌素浓度 □G-CSF 5μg• Kg-1• d-1（必要时） □输血医嘱（必要时） □其它医嘱 | 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 |
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者情况 □ 心理与生活护理 | □随时观察患者情况 □心理与生活护理 □指导患者生活护理 | □指导患者办理出院手续 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1、 2、 | □无 □有，原因： 1、 2、 | □ 无 □有，原因： 1、 2、 |
护士 签名 | |||
签名 |
四、复诊的再生障碍性贫血临床治疗表单
适用对象：第一诊断为再生障碍性贫血治疗后
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日2天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 | □上级医师查房 □完成入院检查 □ 骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和GPI □根据血象决定是否成分输血 □完成必要的相关科室会诊 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □血液病二级护理常规 □抗生素（必要时） □其它医嘱 临时医嘱： □ 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查 □ 病原微生物培养（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 其它医嘱 | 长期医嘱： □患者既往基础用药 □抗生素（必要时） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 骨穿 □ 骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和GPI □ 血常规 □ 输血医嘱（必要时） □ 出院带药 □ 定期复查 □ 其他医嘱 |
主要 护理 工作 | □入院护理评估 | □宣教（血液病知识） |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1、 2、 | □无 □有，原因： 1、 2、 |
护士 签名 | ||
签名 |
