4 别名
再次冠状动脉搭桥术；coronary artery bypass；再次冠状动脉旁路移植术；ReCABG
7 概述
再次手术是一个复杂的、费时间的、危险性较初次手术高的一种手术。再次手术最常见原因是静脉桥的再狭窄和闭塞，同时可与自身冠状动脉病变的进展并存。初次进行的原位左内乳动脉-左前降支移植10年通畅率约为90%，应用大隐静脉的仅50%上下。应用壁厚和口径粗的大隐静脉桥，早期衰竭率更高，应用游离动脉桥移植能否得到与原位左内乳动脉-前降支移植同样的早期效果，尚有争议。
冠状动脉介入性治疗，包括血管成形术和血管内支架，为冠状动脉再狭窄病例提供了一种可选择方法，而且手术病死率和病残率较低，但晚期效果较差。经大隐静脉桥血管腔内摘除灶性斑块和血栓早期通常是成功的，然而平均约6个月后，经造影证实再狭窄的发生率大约为60%。
8 适应症
再次冠状动脉旁路移植术适用于：
临床指征一般可参考初次手术要求，多为难以应用药物控制的严重心绞病。再次手术前的冠脉造影所见有以下三种情况：①1条以上主要血管桥闭塞；②自身冠状动脉粥样硬化进展；③血管桥闭塞加自身冠脉病变加重，后者的比例较低。再次手术组的病例和初次手术组比年龄一般都较大，多在70岁以上，女性较多，左主干病变和弥漫性或多支病变亦较多，左室功能较差，合并糖尿病、慢性肺部病变和高血压的发病率亦增高。以上都是一些高危因素，都将增加手术危险性和术后并发症。再次手术的危险性大约为初次手术的2～3倍，术后围术期心肌梗死率、呼吸道并发症和出血开胸探查率亦较高，虽都不是手术的禁忌，但对再次手术病例的选择应更慎重。有的病例初次手术的内乳动脉-前降支血管桥尚通畅，其他主要血管桥因病变而闭塞需要再手术，这种情况下，通畅的内乳动脉血管桥不应构成手术的禁忌，而且在再手术时应注意防止损伤。对移植5年以上有明显病变的静脉桥有的主张在再手术时均应予以切除和再移植，已得到共识，因为这类静脉桥一旦有明显病变则有迅速发展的可能，有报道在几周前造影尚通畅的静脉桥再次手术时已完全闭塞。
9 冠脉解剖
正常冠状动脉主干和主要分支均在冠状沟和前后室间沟中的心外膜下行走，并沿途发出许多分支。冠状动脉粥样硬化的病变大多数都在近心脏表面的大冠状动脉分支上，呈节段性，且多发生在动脉分叉部位，如左冠状动脉分为前降支和左旋支处，前降支分出对角支处，右冠状动脉缘支和后降支分出处等。心壁内冠状动脉狭窄很少见。冠状动脉狭窄按其程度可分为4级，管腔直径减少25%以内者为Ⅰ级；25%～50%为Ⅱ级；50%～75%为Ⅲ级，超过75%者为Ⅳ级。管腔缩小50%以上即Ⅲ级病变，可出现明显临床症状。冠状动脉狭窄程度可用直径法表示，但临床上多用面积法表示。二者关系或换算见图6.46.1.2-0-1。
冠状动脉解剖及影像学表现见图6.46.1.2-0-2～6.46.1.2-0-11。
冠状动脉旁路移植术是应用移植血管桥手段以改善狭窄远端的心肌缺血。血管桥的选择是保证手术成功和远期效果的重要条件，其中生物学性质更为重要。应用最多的血管桥仍是大隐静脉和内乳动脉，假如这两种血管桥不够时，还可采用右胃网膜动脉、桡动脉和腹壁上动脉等。选择的条件是：①有足够到达靶血管的长度；②内径2～3mm，和靶血管直径要相称，即1∶1到2∶1；③管壁厚度＜1mm；④带蒂（原位）移植优于游离血管桥移植；⑤10年通畅率＞80%，一般认为动脉桥较静脉桥远期通畅率高，特别是带蒂内乳动脉（图6.46.1.2-0-12～6.46.1.2-0-15）。
选择血管桥时还应把病人情况加以考虑，如80岁以上、伴恶性病变、糖尿病、肥胖、肺功能低下、肾功能损害、凝血或血小板功能障碍及急症手术病例，对静脉桥的选择条件可以放宽。关于完全采用动脉桥的问题，一度引起人们关注，当今对左前降支都主张选用原位内乳动脉移植，非主要冠状动脉狭窄，多数仍采用大隐静脉桥。
10 术前准备
除按一般冠脉旁路移植术术前准备外，必须充分估计到再次手术的危险性。要详细询问初次手术史，初次手术适应证是什么？做了什么手术？再次手术适应证和初次有什么区别？若有可能应参阅其既往住院病历和手术记录，包括前次手术做过几支血管桥、血管桥材料和移植部位，升主动脉状况；要仔细阅读近期冠状动脉造影、认真评估尚存在的血流通畅的血管桥，自身冠状动脉病变情况和左室功能，这样有助于设计再次手术方案和提醒术中应注意事项。
术前10d一般应停用阿司匹林或其他抗血小板药物，术前2～3d停用抗凝药，有利于预防术中和术后渗血。另外，体外循环期间应用抑肽酶也能减少出血和输血量，但不会影响血管桥的早期通畅率。
麻醉和气管插管后安置好体外除颤电极，可置于两外侧腋部或单一后背部除颤电极，以便在心脏未游离前一旦出现室颤可及早体外除颤。开胸后假如心外粘连致密，当电极板不能直接与心表接触，亦可将电极置入胸膜腔在心包外除颤。
11 手术步骤
由于再手术病例病情一般都比较重，出血多，手术时间长，所以麻醉诱导前或气管插管后应及时建立心电、血压，包括血流动力学监测，并准备血液（红细胞）回收装置。
基本手术技术在许多方面都和初次手术时相似，但是再次手术在手术径路和吻合技术上也有许多不同之处和注意事项。
1.再次手术径路：
（1）胸骨正中切口：体位和血管桥准备同初次手术，切开胸骨显露心脏时难度较大。假如胸骨后与心脏有致密粘连，特别是有跨越中线的血管桥、升主动脉瘤和某些左室功能低下病例，在切开胸骨前有时需先做股动、静脉插管。股静脉插管可送至下腔静脉，建立体外循环，若一旦发生致命性大出血时，可吸回胸腔失血和作循环支持。开胸时最好应用摆动锯细心地锯开胸骨，由下而上一段一段的锯，而后将切口向外上牵拉，在直视下逐步锐性剥离胸骨后粘连，每侧分开2～4cm后，再插入胸骨牵开器逐步将切口牵开。
（2）左侧开胸切口：左侧开胸是另一种安全而方便的，可供选择的再次手术径路。选用这一径路的病例主要是处理前降支的对角支、回旋支、有时对右冠状动脉左室后支的手术也可采用；前降支和右冠状动脉的手术不能选用这一径路。对前降支的内乳动脉桥仍保持通畅者，以及升主动脉有严重钙化或瘤样扩张时，这一径路特别安全而方便。病人采右侧卧位，左胸在上方，经第5肋骨床开胸，摆体位时可将病人左髋部稍向后转，同时消毒左腹股沟，应用与血管平行的切口显露左股动、静脉，分别插入动脉和下腔静脉导管（28～32F）。以便必要时立即建立体外循环。然后可再经肺动脉插入第2根静脉导管，左心也常插管引流，体温降至22℃，诱导心脏停搏。当病人鼻咽温度下降到25℃时，体外循环流量可降至1L/（min·㎡）。
2.手术操作 做胸骨正中切口，按常规准备和选择可移植的血管桥。左内乳动脉功能好，做内乳动脉前降支吻合是首选材料；其次是大隐静脉；假如大隐静脉前次手术已用完，可选用胃网膜右动脉、桡动脉或小隐静脉。
在锯开胸骨过程或游离前纵隔粘连时误伤无名静脉，常常难以立即修复，有时需先切断和分离后再修复。术中若误伤通畅的静脉桥或右心室，可造成严重出血，必须立即静脉注射肝素经股动、静脉插管或升主动脉和右房插管，开始体外循环，应用吸引器将失血及时吸入人工心肺装置，及时回输给病人，并妥善处理心脏和血管损伤。
胸骨完全劈开后分离胸骨后两侧粘连，在心前区软组织无张力情况下应用牵开器逐步牵开手术野，先在心包外应用电刀由下而上逐步分离心包与胸壁粘连（图6.46.1.2-1）。左内乳动脉-前降支血管桥一般在前纵隔中线附近或稍偏左，注意切勿损伤。假如在游离胸骨后粘连时离断心前血管桥，特别是内乳动脉-前降支血管桥，可突然造成心肌缺血和心搏骤停，这种情况在立即建立体外循环前，尚应同时做心脏挤压以保证脑心等重要脏器供血。对心表粘连一般应用锐性分离，钝性分离容易损伤心外膜下静脉和心肌组织，要特别小心。
对二次手术病例分离心包与心肌粘连时，一般先经心包分离右室前壁、膈肌、依次右房、升主动脉，右侧一般显露出右心房，继续分离升主动脉前方四周粘连，直达弓的下缘，必要时还得游离和牵开无名静脉，以便做动脉插管和血管桥近端吻合口用。分离升主动脉左侧时容易损伤肺动脉，若一旦肺动脉损伤，最好在建立体外循环后修复。在剥离左室前，一般主张先阻闭升主动脉和诱导心脏停搏，因为心脏排空和停搏后再剥离左心室比较方便，创伤也比较小，特别有利于防止病变静脉桥内栓子脱落，造成远端心肌梗死。剥离左室面应从隔面开始，这个部位粘连比较轻，而且容易找到界面，然后逐步分离左心缘的心包粘连，直至显露左心尖（图6.46.1.2-2）。由于原位左内乳动脉或游离血管桥的存在，可使得显露左室侧壁很困难，而且容易损伤血管桥，在这种情况下应用心表面彩超多普勒探测，有助于标出左和（或）右内乳动脉桥和主动脉斑块部位，可指导手术者在整个手术过程中注意保护冠状动脉前降支，包括已移植的血管桥。术中操作时还要避免牵拉和触压有病变的静脉桥，防止桥内硬化斑上的小栓子脱落。
左室游离后，寻找鉴定老的血管桥和病变血管桥，可从心尖开始向上寻找左内乳动脉桥与前降支吻合部位。若心包内未找到，左内乳动脉可能位于胸膜腔内，游离后予钳闭。处理右内乳动脉桥也可采用同样方式。若内乳动脉桥未能得到安全证实，暂不钳闭，待将体温降至22℃，体外循环流量降至1～2L/min再进行旁路移植手术。心脏停搏下阻闭内乳动脉桥的目的是防止体外循环灌注血流的进入心脏和造成心肌复温，这样会抵消冷心脏停搏液对心肌的保护效果。
（1）大隐静脉-前降支病变血管桥处理：先于前降支原先吻合口部位进行探查，将吻合口上下方前降支及邻近吻合口的大隐静脉桥予以分离，在再次手术中若内乳动脉可以应用，有4种方式可供选择：
①于原吻合口将狭窄或闭塞的大隐静脉桥离断和结扎（图6.46.1.2-3），扩大冠状动脉原吻合口，将内乳动脉远端与前降支吻合（图6.46.1.2-4）。
②若原吻合口远端前降支口径够大，可直接在原吻合口远侧另做冠状动脉切口进行内乳动脉-前降支吻合术（图6.46.1.2-5）。
③若原吻合口远侧管径较细，前降支狭窄远侧尚有较粗对角支，可将内乳动脉与对角支吻合（图6.46.1.2-6）。
④若病变血管桥原吻合口远侧前降支亦出现狭窄（图6.46.1.2-7右上插图），有两种方法可供选择：A.将病变血管桥远端吻合处结扎离断，经原吻合口将切口向远侧延伸至超过狭窄部位，以血管片加宽管腔后，在补片上另做切口行内乳动脉吻合（图6.46.1.2-7）；B.在原大隐静脉血管桥的远侧和近侧的前降支上做序贯式吻合（图6.46.1.2-8）。
若再次手术时无内乳动脉可用，采用大隐静脉桥时，血管桥近端吻合口，对胸骨正中切口病例一般仍选择升主动脉上，即在原先血管桥吻合部位进行（图6.46.1.2-9），整个移植步骤可在一次阻闭升主动脉期间完成。
（2）回旋支血管桥闭塞处理：若冠脉造影证实前降支无病变或前降支血管桥保持通畅，且无需处理，此时可采用左后外开胸切口。先寻找和游离病变支远端吻合口，及其上、下冠状动脉和大隐静脉血管桥，切断病变血管桥远端，若管腔内有血栓予以摘除。缝合并结扎原血管桥近侧和远侧端，于原吻合口远侧另做回旋支切口，与新血管桥进行端-侧吻合（图6.46.1.2-10）。
假如用左后开胸切口径路，所移植血管桥的近端吻合口应选在降主动脉近端或左锁骨下动脉侧壁上，待复温和心脏复跳后，下侧壁钳夹闭部分降主动脉壁，在动脉壁上打孔和进行血管桥近端的吻合（图6.46.1.2-11）。
12 术中注意要点
再次手术中处理原先静脉桥是一个比较复杂问题。替换静脉桥，其决策是依据今后是否有潜在性狭窄和血管硬化性血栓形成；新血管桥质量和实用性，病人年龄，冠状动脉解剖也影响决心。从理论上讲已移植5年以上的静脉桥应替换。因为这类静脉桥可能有病变，和可能由于移植物病变进行性发展而需再次手术。
关于新的内乳动脉移植到前降支和原先移植而出现狭窄的静脉桥间的竞争血流，一般认为并不一定引起移植物闭塞。有报道在移植术后4年22例左内乳动脉中有20例仍通畅。Nayia等分析了387例左前降支再狭窄二次手术病例，手术共分成4组观察，发现应用内乳动脉移植到前降支，结扎老的移植物的手术病死率（7.9%），明显高于未结扎组（2.1%）；内乳动脉-前降支移植后，结扎静脉移植物组，有19%病例显示灌注不良，提示在这种情况下留下静脉移植物是有益的。
在首剂心脏停搏液给予后可以结扎和切除尚保持通畅的静脉血管桥，单纯结扎尚通畅的静脉桥的危险性是硬化栓子的脱落，掉入冠状循环或升主动脉；结扎前切断静脉桥或同时逆行灌注心脏停搏液进行连续缝合，可以降低冠脑血管栓塞危险，在完成近端吻合口前，细心冲刷主动脉，可将栓子放出。假如老血管桥血流很少，又不妨碍新血管桥行径，最好将其留下。
手术结束开放升主动脉阻闭钳，继续进行体外循环心脏复苏，直到体温正常和心脏活动完全恢复。在此期间应注意及时补足失血量，彻底止血。终止体外循环，应用鱼精蛋白中和肝素。再次手术中应用鱼精蛋白时还应予以注意，可能出现3种不利反应：①低血压；②过敏样反应；③严重肺血管收缩。对初次手术时已有过反应病例，以及对胰岛素依赖性糖尿病人使用时，更要特别小心，或从试验剂量开始，不出现反应后再缓慢经升主动脉注射。值得指出的是二次手术病例病情一般都比较重，左室功能也较差，脱机往往是一个值得重视的问题：除应适当延长体外循环辅助灌注时间外，停机前要持续静脉给予正性肌力药物和血管扩张剂，经上述处理遇上或估计难以停机，应及早使用主动脉内球囊反搏或心室辅助装置，以支持循环功能，可以提高重症病例存活率。