5 概述
原位钢针或螺钉固定术用于股骨头骨骺滑脱的手术治疗。
经皮原位钢针内固定是目前最常使用的一种术式,用于轻度、中度、及某些重度的急性或慢性股骨头骨骺滑脱。而开放性的原位钢针内固定,则适用于重度急性滑脱或慢性滑脱的急性发作。Knowles针、髋加压螺钉、空心螺钉等均成功地应用于治疗股骨头骨骺滑脱。Carney,Weinstein和Noble通过对采用不同技术治疗的155例病人的长期随访,认为无论滑脱的严重程度如何,原位钢针内固定的长期效果最好,并发症低,并且延缓了退行性骨性关节炎的发生。以往的报告显示为达到稳定的固定,2~3枚的钢针是必要的,并且多针固定通常都获得了满意的治疗效果。现代的研究推荐使用单根、大直径的钢针或螺钉固定,因为单针固定在技术上更简单,更主要的是可以明显降低并发症的发生率。Blanco等通过对144例采用多针和单针固定术的比较,得到的结论是:单针固定的并发症为4.6%,而多针固定的并发症为36%。也有些作者对急性滑脱采用2枚针固定,而对慢性滑脱采用单针固定。
针尖穿过股骨头进入关节腔是原位穿针固定最主要的缺点,未被发现的针尖穿入可以导致关节感染、髋臼局部磨损、滑膜炎、术后髋关节疼痛、软骨溶解,以及晚期的退行性骨性关节炎等并发症。针尖穿透的发生率为14%~60%,单针固定可以明显降低针尖穿透的概率。为确保针尖不穿透股骨头,Rooks等建议固定钢针的针尖应位于股骨头的中心,距软骨下骨缘8mm或股骨头半径的1/3。
6 麻醉和体位
1.全麻或连续硬膜外麻醉。
2.仰卧位置于骨折复位架上,患肢外展10°~15°,并尽可能的内旋,使股骨颈与地面平行。对侧肢体屈髋屈膝,在两下肢之间安置C形臂X线机,有利于调整X线透视的正侧位,使股骨近端的骨骺及关节间隙均清晰可见。
7 手术步骤
1.确定钢针或螺钉的进入点。在股前侧放置1枚导针,通过正位的X线影像调整钢针的内外翻的位置,并在股前侧皮肤上用记号笔标记出导针的走行位置。再将导针置于股外侧面,经侧位X线调整导针的前后位置,并在皮肤上做出标记线。由于滑脱的骨骺位于股骨颈的后侧,侧方导针的方向应当是由前向后倾斜,经股骨颈的前侧向后进入股骨头骨骺。两条皮肤标记线的交点即为皮肤穿入点,位于股前外侧。滑脱的程度越大(骨骺越向后移位),进入点越靠股前侧。
2.将导针经皮肤进入点插入,在X线影像增强器的引导下经皮穿入导针,在正位和侧位上调整导针的位置和深度。使导针经过骺板至股骨头骨骺的中心位置,如果位置不满意,可打入第2根导针,并根据第1根导针的位置进行调整。如果选择单针固定可更换较大直径的钢针直接固定。
3.当导针进入适当的深度(距软骨下骨缘5mm),测量导针进入的深度,选择恰当长度的螺钉。经导针旋入选定好的空心螺钉,拔除导针。
4.拆除牵引装置,多方向的活动髋关节,并通过正、侧位X线透视检查,确定螺钉没有穿入关节腔。关闭切口。
5.对于急性滑脱有时需要两枚螺钉的固定。第1枚螺钉应位于股骨头骨骺的中心,而第2枚螺钉位于第1枚螺钉的下方,避开骨骺的外上1/4处。第2枚螺钉的尖端应距软骨下骨缘至少8mm。