7 概述
原位穿钉或螺丝钉固定术用于股骨头骨骺滑脱的手术治疗。慢性股骨头骨骺滑脱（slipped capital femoral epiphysis，简称SCFE）是一种原因不明的发生于特定年长儿童的骨骺疾病。发病年龄介于10～16岁，78%者为进入迅速生长期的肥胖儿童；男女比例为2∶1；黑色人种的儿童约是白色人种儿童的2倍；左髋与右髋的比例约为2∶1；双髋受累者约为25%～40%。一侧股骨头滑脱后的12个月至18个月内，往往另一侧受累。我国近年来，随着肥胖儿童的增加，其发病有上升的趋势。
SCFE病因不明，但提示与多种因素有关，包括局部创伤、机械因素（特别是肥胖者）、炎症状态、内分泌疾病（如甲状腺功能减退和慢性肾病）和遗传因素。Loder，Wittenberg和Desilva等发现罹患内分泌疾病的儿童，85%合并SCFE，其中45%为甲状腺功能减退，25%为生长激素不足。
慢性股骨头骨骺滑脱者症状隐匿，多持续2周以上，通常包括腹股沟区及大腿内侧或膝部疼痛，以及髋关节活动受限，特别是内旋活动受限更为明显，可有轻度或中度的患肢短缩及固定性外旋畸形。当一个10～12岁的儿童，主诉膝部钝性疼痛，这种疼痛可能来源于髋关节，应该考虑到SCFE的可能。
慢性滑脱者X线片及CT检查可见股骨头骨骺向下后方移位，骺板间隙变窄，颈后内侧有骨痂和塑形等特征性改变（图12.30.2.1-0-1）。慢性滑脱急性发作者，其症状多持续1个月以上，轻微外伤可使疼痛突然加重。滑脱前X线片的主要发现为骨骺板不规则增宽和界限不清晰。
正常股骨头-股骨干的角度，在正侧位X线片上测量分别145°和170°或大于170°（图12.30.2.1-0-2）。轻度滑脱（Ⅰ度）者股骨颈移位＜股骨头直径的1/3，股骨头-股骨干角均减少不足30°；中度滑脱（Ⅱ度）者股骨颈移位介于股骨头直径的1/2和1/3之间，股骨头-股骨干角在正侧位片上减少介于30°至60°之间；重度滑脱（Ⅲ度）者股骨颈移位超过股骨头直径的1/2，股骨头-股骨干角在正侧位X线片上减少超过60°。
Lord等将SCFE分为两种类型，如果疼痛严重以致不能行走，甚至借助拐杖也不能行走，不管症状持续时间的长短都为不稳定性滑脱；而稳定性滑脱者，则可独立行走或借助拐杖能够行走。慢性滑脱急性发作被考虑为不稳定性滑脱，慢性滑脱被考虑为稳定性滑脱。
SCFE的理想治疗应该是防止继续滑脱和促进骺板早期愈合，并避免发生缺血性坏死、关节软骨溶解和骨性关节炎等并发症。
非手术治疗如牵引、石膏固定及支具固定等，因带来的复发性滑脱、关节软骨溶解、缺血性坏死、皮肤溃疡等并发症以及社会和心理问题，影响疗效，已不主张使用。
SCFE的传统手术治疗方法较多，包括经皮或切开原位金属钉内固定术、切开复位和内固定术、骨骺固定术、截骨术、关节成形术、关节固定术和骨突切除术。诸多学者的大量长期随诊结果表明，经皮原位螺丝钉固定术的疗效最佳，并发症的发生率最低。
经皮原位穿钉固定是目前治疗轻、中度滑脱最常用的方法。早期报道显示Knowles针、髋部加压螺丝钉和套管螺丝钉系统都已运用于骨骺滑脱的固定，为实现稳定常使用2个或3个金属钉。近些年的报道则推崇使用直径较大的单一套管空心螺丝钉进行原位固定，可使SCFE的固定更加容易和准确。这些螺丝钉通常为自攻型，并有反相切割的螺槽，使其容易取出。
Aronson和Carlson使用单个套管螺丝钉原位固定股骨头骨骺滑脱58例，54例获得优良的结果，1例发生缺血性坏死，但无1例发生关节软骨溶解症。Aronson和Loder也曾报道使用单个套管螺丝钉固定，治疗黑人儿童97个髋的骨骺滑脱，其中只有3个髋出现关节软骨溶解症。O’Beirne等报道单钉固定18例骨骺滑脱和预防性穿钉固定对侧股骨头骨骺15例，均获得了满意的临床结果，并且没有发生继续滑脱、断钉和再滑脱。Blanco等对单个金属钉固定的114个髋的结果做了对比研究，发现单个金属钉固定的并发症只有3.6%，而多个金属钉固定的并发症都高达36%。Carney，Weinstein和Noble曾报道采取各种方法所治疗115个髋的长期随访（41年）结果，得出了如下结论，即不管滑脱的严重程度如何，原位穿钉固定提供了良好的长期功能，延迟了骨关节炎的发生，并降低了发生并发症的危险性。笔者单位采用单个套管空心螺丝钉固定慢性骨骺滑脱7个髋，疗效满意。依据我们的治疗体会，将自攻型和非自攻型套管螺丝钉的固定方法归纳介绍如下。
8 适应症
原位穿钉或螺丝钉固定术适合于慢性骨骺滑脱、慢性骨骺滑脱急性发作的轻中重型或稳定和不稳定型。
10 手术步骤
1.病儿仰卧于骨折手术床上，患肢固定于牵引臂上。将C臂X线透视机放置于两下肢之间，使得移动球管就能获得正、侧位X线影像（图12.30.2.1-1）。患肢外展10°～15°，旋转牵引臂尽可能使患肢内旋，侧位X线监测下观察，寻找合适角度，抵消髂股骨颈前倾角影响，使股骨颈与股骨干的二者轴线尽可能成一直线。锁定牵引臂。
2.确定导针进入股骨的进针点及皮肤切口位置：正位X线监测下，调整导针，确定股骨干外缘线，将其在皮肤上标出，此线应位于大腿前面偏外；调整导针，确定股骨颈的中轴线，并在皮肤上标出，二线交点设定为F点（图12.30.2.1-2），此点为导针进入股骨的进针点投影，滑脱愈严重（骨骺越向后移），其相交点愈倾向前方；侧位X线监测下，调整导针，确定股骨干前缘线，在皮肤上标出；自F点向外侧的股骨干前缘线引一垂线，二者相交处（E点）为切口位置（图12.30.2.1-3）。常规消毒皮肤、铺单。
3.在确定的切口位置处，将皮肤戳一小口，插入导针至股骨进针点附近，调整导针，正侧位X线监测下确定导针后倾角度及进针方向，钻入导针，C臂X线透视机证实其位于股骨颈的中轴线内，再继续把导针向骨骺方向驱入，穿过骺板，达到适当的深度，距股骨头下0.7cm为宜（图12.30.2.1-4A），用导针长度测量器测量导针进入股骨颈内的长度（图12.30.2.1-4B），从而确定自攻型套管螺丝钉（AO）的长度，将自攻型螺丝钉套在导针上拧入股骨颈内（图12.30.2.1-4C和图12.30.2.1-5A），然后退出导针，再拧紧螺丝钉（图12.30.2.1-4D）。再经正、侧位X线透视，核实螺丝钉位置及未穿透关节（图12.30.2.1-5B）。放松患肢。关闭皮肤切口。
如使用非自攻型套管螺丝钉，套管钻头钻孔后，须先套入攻丝扩孔，然后再拧入非自攻型套管螺丝钉。因钻头或攻锥扩孔时与导针间嵌塞骨屑，可使导针同步旋转向前进入髋关节，所以当钻头或攻锥达到股骨头骨骺时，应将导针退出。
