5 概述
在下颌磨牙区走行有下牙槽神经和血管,如果在此区域盲目种植极易损伤神经血管,所以在手术前必须对病人的X线片进行仔细分析和精确测量。
种植体的长度与成功率有关,一般认为植入长度<10mm的种植体固位钉不易成功。磨牙缺失,如牙槽嵴距下颌管上壁的距离(简称“管嵴距”)>12mm者,可在下颌管以上区域直接种植,以种植体离下颌管上壁2~3mm,不伤及下颌管为宜。如牙槽嵴明显萎缩,可采用从下颌体开窗,解剖下牙神经血管束,在保护神经血管束的同时种植,但手术困难且损伤大,应慎重。
8 术前准备
1.术前除全面检查病人全身情况,如血象、血压、脉搏、呼吸、心电图、胸部透视、肝、肾功能等外,应重点检查颌骨大小,颌堤弓形态,对牙列或颌堤的咬合关系、颌间距离等,并须通过X线片了解颌骨大小,皮质骨及松质骨比例,上颌窦有无炎症、窦底位置;颏孔及下颌管位置。还应取上下颌石膏模型,将病人口腔关系转移到架,并在石膏模型上设计确定种植体植入的位置、数目及分布等。牙齿应彻底检查、治疗,术前常规作清洁,口腔内消毒应用2%碘酊或0.2%碘伏,但必须用75%乙醇脱碘,因为碘对金属种植体有害。
此法用于延期种植,病人拔牙后应在术后4个月方可进行种植体植入术。下颌总义齿修复者,术前应确定两颏孔间距离,以便拟订植入种植体数目及其间隔。
2.测量管嵴距的实际距离 由于下颌管走行于下颌骨体内部,不能直接测量,可采用拍摄曲面断层或下颌骨侧位X线片测量法。
具体方法:为了避免因X线各种投照位置和放大率的不同,拍摄X线片时,在种植区放一直径为10mm的钢球作为参照物。拍摄后,先在X线片上测量牙槽嵴至下颌管上壁的距离及钢球的直径,再按公式计算出管嵴距的实际距离。
管嵴距离(mm)=钢球直径(10mm)×X线管嵴距离(mm)/X线片钢球直径(mm)
根据测量计算牙槽嵴距下颌管上壁的实际距离,选择长度规格适合的固位钉,但必须留出≥2mm的空隙,例如管嵴距为15mm,只能选择13mm的固位钉。
10 手术步骤
手术过程特别在逐级钻孔过程中,操作应轻巧不可过猛,应随时测量其深度,严格按术前根据管嵴距的设计掌握其长度,以免不小心损伤下牙槽神经血管束(图10.1.4.1.5.1-1)。其余操作同“螺旋状种植体植入术”。
10.1 1.第一次手术
(1)切开、剥离:在牙槽嵴顶唇侧约1cm处作与其一致的弧形切口,可在颏孔前作与之垂直的辅助切口(图10.1.4.1.5.1-2,10.1.4.1.5.1-3)。切开黏膜后沿黏膜下向牙槽嵴顶方向锐性分离约0.5cm,再切开骨膜。然后沿骨面分离暴露全部牙槽突,注意保护黏骨膜瓣及颏神经。
(2)制备骨窝:在预定位置,按设计方向在颌骨上由牙槽嵴顶至下颌体下缘或上颌窦底,制备与种植体相符的圆柱形骨窝。即先用球形钻打一直径2mm之孔洞;再用一级裂钻扩大,然后用定向扩大钻将距骨外缘1/2部分扩大,最后用二级裂钻全程扩大,即成一上下等粗的骨窝(图10.1.4.1.5.1-4A~D)。
(3)扩大骨窝上口:种植体固位钉上端比螺纹体部稍粗,为了与其符合,即用肩台磨钻将上口扩大(图10.1.4.1.5.1-5)。
以上所有钻孔操作过程,均需不间断地用生理盐水在钻孔局部冲洗降温。为使几个种植体相互平行,钻骨过程应用定向杆作为方向指示(图10.1.4.1.5.1-6)。
(4)攻丝:将一定长度的攻丝钻装在慢速电动手机上,以15~20r/min速度慢慢向管形骨槽中攻入,直至底部,然后反转退出(图10.1.4.1.5.1-7)。
要求攻丝钻方向要与窝洞轴心一致,尤其是最初放置钻头时,更应注意,不能偏斜。否则不但会改变种植体之间平行关系,而且易损坏器械。
(5)旋入种植体固位钉:将预选的种植体固位钉装在慢速电动手机上,其长轴应与骨窝长轴一致,令其循骨窝螺纹以15~20r/min速度慢慢旋入,直至底部。旋紧后,卸下手机,再用手动扳手上紧。要求种植体固位钉就位,旋紧固定,但又不能破坏骨窝螺纹,可用金属杆形器械敲击其上端,如发出清脆的金属敲击声,即表示就位固定满意(图10.1.4.1.5.1-8)。最后旋入覆盖螺帽。
(6)关闭伤口:黏膜骨膜一次间断缝合。要求伤口严密缝合,术后用纱布卷咬压1h(图10.1.4.1.5.1-9A、B)。
(7)术后处置:7d后拆线,继续配戴原活动义齿,但应在其基托组织面相当种植体植入部位磨去一部分,作为缓冲,以免压伤黏膜。
10.2 2.第二次手术
第一次手术后应经常复查,一般2~3周复查1次,包括伤口愈合及黏膜情况,上颌要经过6个月;下颌4个月即可进行第二次手术,安装基台(abutment)。
(1)切开、剥离:在覆盖螺丝顶作与牙槽嵴一致的弧形切口,一次切开黏膜及骨膜(图10.1.4.1.5.1-10A、B),并沿骨面剥离完全显露覆盖螺帽。
(2)安装基台:清理种植体表面,卸掉覆盖螺丝,用旋转刀及小剥离子将其表面所有骨组织及软组织彻底清除(图10.1.4.1.5.1-11A、B、C)。要求种植体装配后其间不允许有任何其他物质,包括异物、骨渣或软组织等,否则会导致螺丝结构松动,影响愈合。
随后根据黏膜软组织的厚度选择相应高度的基台,将底部六边形孔对准种植体固位钉上端六边形之突起,用力旋紧基台固定螺丝(abutment screw),用金属杆状器械敲击基台,如发出清脆的敲击金属声,即证明衔接就位良好(图10.1.4.1.5.1-12)。随后旋入愈合螺丝帽(healing cap)。
(3)缝合伤口:黏骨膜瓣复位,间断严密缝合,特别是基台周围,应不遗留间隙,使黏膜紧紧环抱,以便争取龈黏膜愈合良好。最后在伤口表面覆盖纱条,颌间垫以纱布,令其咬压1h(图10.1.4.1.5.1-13)。