5 概述
吻合血管的腓骨瓣游离移植下颌骨重建术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。 自Taylor（1975）采用吻合血管的腓骨移植修复胫骨缺损以来，学者们对游离腓骨移植进行了研究，并应用于四肢长骨缺损的修复。但是，用其修复下颌骨缺损者，国内少有报道。从1990年12月起，我们在国内首先采用吻合血管的腓骨瓣或腓骨骨肌皮瓣游离移植一期修复下颌骨缺损或骨与软组织缺损获得成功，下颌骨的功能与外形恢复良好。
下颌骨肿瘤大范围切除的修复，学者们在吻合血管的自体骨移植方面作了不少研究工作，其优缺点各异。我们认为，较理想的自体骨移植材料应是：移植骨不发生吸收或骨的爬行取代过程；有合适的宽度和厚度，能承受咀嚼压力；有直接供应移植骨的血液循环，抗感染力强；骨移植后，能较满意地恢复其外形；供区的并发症少。吻合血管的游离腓骨移植基本符合上述要求，其优缺点是：①与吻合两组血管的髂骨瓣移植相比，创伤较小，并发症少。特别是单纯切取腓骨瓣，只要操作正确，几乎没有并发症。腓骨是小腿两根管状骨中功能次要者，既不参加膝关节的组成，又不影响支持体重的作用。上3/4段只是肌肉的附着部位，作为供体取走之后，对小腿负重功能无多大影响。我们对切取腓骨的14例病人随访6～9年，观察踝关节功能以及对踝关节X线片进行双侧比较分析，均未见异常。②腓动脉位置相对恒定，容易寻找，其主干与骨干平行，有足够的游离度，它可保证在上3/4骨段内所截取的腓骨都有足够长度（4～6cm）的血管蒂用于血管吻合。此外，腓动脉通过分出的滋养动脉与弓状动脉构成血管网，因而移植的腓骨瓣血供丰富，成活率高。③受区与供区相距甚远，将病人置于仰卧位的条件下，即可由两组手术人员同时进行手术。④作为管状的腓骨，其直径的均值为1.2cm，用以替代下颌骨，其厚度是足够的。但因其高度不足，植入手术中往往要将骨瓣上移而后固定，致使术后移植骨的下缘与下颌骨下缘不在同一水平线上。另考虑本手术仍有一定创伤，在适应证的选择上，对颌骨缺损在10cm以上者，才用此法。
腓骨位于小腿外侧，较胫骨长而细。成人的腓骨全长为32.58±2.26cm，用作骨移植的长度可达25cm。因此，它可用来修复下颌骨任何部位的大型骨缺损。腓骨的上端是腓骨小头，在骨移植的过程中，它可用来替代下颌骨的髁状突。腓骨下端的膨大部分形成外踝，其内侧关节与距骨相接，是踝关节的重要组成部分。临床上切取腓骨作为移植材料时，必须保留其下1/4，以确保踝关节的稳定。腓骨是高密度的管状皮质骨，它有足够的强度用以承受咀嚼压力，故手术不需设计金属支架作内固定。腓骨有前、后、内、外四个缘（嵴），其中以前缘（嵴）最为突出，因而腓骨的横断面近似三角形，故临床上设计将其前缘（嵴）作为齿槽突，以利日后托牙修复的固位。
腓骨的血供主要为腓动脉，它起于胫后动脉，其外径为3.7±0.9mm，有1～2条静脉伴行。腓血管的管径比受区的颌外动脉、面前静脉稍粗，但仍利于吻合。腓动脉主干与腓骨干平行，一般情况下，它分出1～3支滋养动脉和1～5支弓状动脉，前者90%以上位于腓骨的中、上2/3骨段，经腓骨滋养孔而入骨髓腔；后者集中于腓骨的中段，沿腓骨体呈节状排列，分布于骨表面的骨膜及肌肉，也谓肌-骨膜血管。因而腓骨的中、上段是较为理想的供骨材料，即使为塑形需要而将腓骨截成3～4段，只要操作得当，从整体上保留与骨干相连的软组织和骨膜，仍然不影响其血供（图10.4.3.6.6.8-1）。
8 术前准备
1.作好全身检查，了解心、肺、肝、肾功能；了解供区移植骨段是否正常；受区可供吻合的血管条件是否良好；准备显微外科手术器械。
2.详细检查和预测受区的骨缺损量，为供区手术切取腓骨的长度提供依据。
3.全口洁牙，清除肿瘤附近的污物；预先取模做好带翼导板；制备相应部位的牙弓夹板，或预备相应部位的齿间小环，为术后的颌间牵引或结扎固定做好准备。
4.备足量全血。
5.术前1～2d应用抗生素。
9 麻醉和体位
1.经鼻腔气管内插管全麻。采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和利于吸出气管、支气管内的分泌物和血液。
2.取仰卧位，头后仰并偏向健侧，患侧背部稍加垫，此体位利于受区的手术进行；供区侧大腿内收，髋、膝关节屈曲及小腿内旋位。受区和供区两组手术可同时进行，亦可分开进行。
10 手术步骤
10.1 1.受区的准备
①按临床无瘤原则切除下颌骨肿瘤；对于外伤病例要进行彻底清创；对于放射性骨髓炎的病例，在手术适应证范围内彻底清除病灶。②解剖出用以接受供区血管吻合的颌外动脉与面前静脉。③严密关闭口内黏膜伤口。④在宿主骨残端的外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创。
10.2 2.腓骨瓣的切取
①手术切口：手术切口从腓骨小头后侧起，向前至腓骨颈，再沿腓骨外侧向下延伸至所需长度，但不可超过下1/4。移植骨需包括排骨小头时，则切口可延伸到腘窝部（图10.4.3.6.6.8-2）。②显露血管和神经：切开皮肤及小腿筋膜，首先在股二头肌腱内后缘找到腓总神经（图10.4.3.6.6.8-3），予以保护。沿腓骨长肌与比目鱼肌的间隙分开此二肌，在腓骨小头及腓骨后面切断比目鱼肌起点，必要时可切断部分腓肠肌外侧头。肌肉拉向内侧，在腱弓处即可找到发自胫后动脉的腓动脉及其伴行静脉。沿腓血管向下分离，注意保留进到腓肠肌、比目鱼肌及腓骨的血管支。分辨出腓骨滋养血管，予以保护（图10.4.3.6.6.8-4）。③切取腓骨：在腓骨上下选好截骨平面，用线锯（或电锯、气动锯）切断腓骨（图10.4.3.6.6.8-5）。若骨段包括腓骨小头时，也应同时将腓骨小头从胫骨的关节面处离断。如此处理后，腓骨可被推向前、后方，便于显露腓骨周围组织，有利于切断肌肉和骨间膜的操作。为保证移植腓骨段的血供，最好保留骨膜及附着其上面的部分肌肉，使游离之腓骨有约0.5～1.0cm厚的一层肌肉鞘或袖（图10.4.3.6.6.8-6）。切断的肌肉包括在腓骨小头及腓骨外侧面的腓骨长肌（注意勿损伤腓浅神经）、部分腓骨短肌，前面的伸长肌以及其后侧面的屈
长肌和内侧面的胫后肌。若移植骨段带腓骨小头时，应切断附着其上的股二头肌腱。离断上胫腓关节时勿损伤胫前动、静脉。④腓骨游离后，于腓骨下端截骨平面处结扎切断腓血管，而腓血管的上端则暂予保留，待受区准备就绪后再切断。未切断血管前，可观察已游离的腓骨段上的肌肉断面、骨膜及骨髓腔有无出血，以检验腓动脉及腓骨血液循环情况。切取的带血管蒂的腓骨不灌洗（图10.4.3.6.6.8-7）。供骨区的小腿切口可直接缝合，放置橡皮引流条。
10.3 3.腓骨瓣塑形与移植
在离体条件下进行骨瓣塑形，于预定截骨线处分开少量软组织。在成形颏部时，于植入骨瓣内侧作楔状切骨少许（图10.4.3.6.6.8-8）；在成形下颌角时，于植入骨瓣的上方作楔状切骨少许（图10.4.3.6.6.8-9）。切骨的深度以刚能切透对侧的皮质骨为度。从整体上保留骨瓣的外侧、下方与骨膜相连的软组织，以保证血供。此后，将骨瓣弯曲塑形，分别于截骨线处用不锈钢丝结扎固定。将已塑形腓骨瓣的一端或两端内侧形成梯状（半管）骨创1.5cm，与宿主骨残端外侧骨创相贴附，钻孔用不锈钢丝结扎固定，腓动脉与颌外动脉吻合，腓静脉与面前静脉吻合。
11 术中注意要点
1.切取腓骨时不用止血带，以便于解剖血管。特别是静脉，无血液充盈时最易损伤。如果使用了止血带，术中要特别注意勿损伤静脉；在缝合供区伤口之前，一定要先放松止血带，认真检查伤口内的出血点，彻底结扎止血，放置引流条。
2.腓骨的上部3/4仅为肌肉的起点，对下肢的负重与稳定影响不大，均可供移植用。故切取腓骨的长度，上段可包括腓骨小头，但腓骨下端的远侧1/4必须保存，以保持踝关节的稳定性。
3.腓总神经必须首先分离并予以保护，特别是在切取包括腓骨小头的游离腓骨时更应注意保护。当切断腓骨头外侧的腓骨长肌时，应注意保护腓浅神经支。
4.离断胫腓关节时，注意不要损伤胫前动静脉。因胫前血管正从胫腓关节稍下的骨间膜孔穿出达小腿前外侧，并沿骨间膜前面下行。必要时可先显露出胫前血管，予以保护后再离断胫腓关节。
12 术后处理
吻合血管的腓骨瓣游离移植下颌骨重建术术后做如下处理：
2.注意观察伤口出血情况，强调保持伤口引流通畅。一般情况下，伤口保持引流72h，特殊情况下，要延长引流条的放置时间，以将伤口内的渗出物彻底引流出来。
3.在术后3d内，尤其要注意观察供区伤口的疼痛发展情况以及小腿肿胀情况，注意观察供区小腿皮肤的颜色、张力，是否有水疱发生以及足背动脉的搏动情况，警防筋膜间隙综合征的发生。
4.按显微外科手术后的要求投给药物，保持病房的室温和室内空气的湿度，严密观察受区颌外动脉的搏动情况（复合组织瓣移植，要观察移植皮瓣的颜色），以防血管危象的发生。
5.手术后第2天，将术前准备好的牙弓夹板或齿间小环用以施行颌骨牵引或颌间结扎，使颌间固定制动可靠。术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。
6.术后给予鼻饲7～10d，要保证足够的营养成分和饮食量，不要只寄希望于输液。与此同时，每天要定时冲洗口腔，保持口腔内环境的清洁。
13 并发症
13.1 1.吻合血管危象
发生血管危象的常见原因有受区术前接受放疗后血管质量差；吻合血管的技术操作不熟练；供瓣的静脉回流差。如前所述，在吻合血管之前，一定要认真选择受区血管质量（含管径大小的适宜）。一般说来，一侧中、上颈部可有2～3对管径大小相似的动、静脉可以选择，特殊情况下，可以在远离受区的对侧去选择血管。熟练的吻合技术，无损伤的操作，再配合以术后的精心护理，是血管吻合成功的关键。一般认为，骨肌皮瓣出现血管危象后难以挽救，但是，由于本手术的受区和供区血管口径都相对较粗，血管危象只要早期发现，及时得当的处理，仍有抢救成功的希望。如果采用皮瓣面积较大，最好是在吻合1条动脉的同时，吻合2条静脉。
13.2 2.受区的感染
受区术前放疗致局部软组织血运差；恶性肿瘤行联合根治术的手术创伤大、手术时间长；植骨区与口腔内交通；术后伤口渗出物多，未能得到彻底引流等，均可导致感染的发生。受区发生感染后，直接威胁到移植组织瓣的成活。处理这一并发症的关键是早期发现，在口外颌下或颏下区建立通畅的引流。对于植骨区与口腔内交通者，要设法关闭口内交通口。有的病例要进行局部刮治，必要时拆除骨缝合的不锈钢丝。可以通过口外的引流口用抗生素稀释液和1%双氧水交替冲洗。在局部治疗的同时，周身加用广谱抗生素。如此处理，绝大多数病例的移植皮瓣不会坏死，移植的骨瓣也不致取出。
13.3 3.供区的感染
供区发生感染者主要是因为局部无效腔过大，渗出物未得到彻底引流所致。个别病例由于切取皮瓣面积大，在张力大的情况下强行缝合所致。供区感染的预防是术后加压包扎，不过早地拔出引流条。一旦发现有感染，首先是建立通畅的引流，通过换药而愈。
13.4 4.供区小腿的筋膜间隙综合征。
13.5 5.术后肺炎
此种手术创伤大、手术长，加之术中的出血和唾液积于口腔内，容易造成误吸，致使术后发生肺炎。预防术后肺炎发生的措施是：①麻醉插管后，气囊内充气或填塞咽腔要安全可靠；②术毕拔管之前，要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物；③术后给予雾化吸入，鼓励咳出黏痰；④术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎，则要加强广谱抗生素的用量，适当控制输液量，胸部用超短波物理治疗。