6 概述
由Spiegel和Wycis(1948、1953)所创用,近20多年有较大发展。一般认为,疼痛的传导系统有二:一是在种系发生上比较新的外侧部分,组成脊髓丘脑侧束上行,经丘脑感觉核(腹后外侧核)抵达顶叶皮质,称为特异性脊髓丘脑投射系统;二是在该束内侧有一束不甚密集的上行纤维,其特点是纤维较短,突触较多,经脑干网状结构抵达于丘脑板内核群中的中央中-束旁(CM-PF)簇、旁中央核和中央外侧核等(图4.10.4.1-0-1)。此一多突触传导通路在生物进化中形成较早,称为非特异性投射系统。通过这一系统,使痛觉与其他神经功能发生联系。而破坏这一系统则不引起附加神经症状,且止痛效果较恒定。立体定向术治疗疼痛就是在这一基础上发展起来的。目前,常选用的手术靶点为板内核群(中央中核CM、束旁核PF、中央旁核PC、中央外侧核CL)和界核,尚可选择内髓板、下丘脑后下部、丘脑枕核及丘脑到顶叶皮质投射纤维(放射冠)作手术靶点。疼痛与情绪不可分割,故用精神外科手术,特别是在边缘系统内选择适当结构作破坏灶,以取得止痛作用。顽固性疼痛的病人,经立体定向术破坏有关靶点后,多能取得一定止痛效果。由于痛觉的传导途径及其生理作用颇为复杂,也可能产生许多不理想的结果。近年来用经皮电刺激和埋藏电极刺激止痛取得较好的效果,这种方法的优越性较大,良性疼痛均可用,对恶性肿瘤疼痛也有一部分可用此法治疗。立体定向丘脑核毁损术治疗疼痛的适应证范围已缩小。
8 禁忌症
周身情况很差或有其他严重疾病,不能耐受手术者。
11 手术步骤
1.安装定向仪 定向仪有多种,安装时要严格按各种类型定向仪要求,力求标准。例如彬田定向仪,必须调整病人头位,使框架两侧之耳塞对准外耳道,头颅中线对准框架前后之中心孔(即仪器中线)。Leksell定向仪安装时必须使框架矢状中线与头颅中线重合,框架的Y轴与G-I线平行,前后方向上头颅位于框架中心,避免框架后仰,前倾或旋转,尽可能消除定位误差。
在冠状缝之前,手术侧中线旁2.5cm做3~4cm长的纵切口。在切口中央做颅骨钻孔,“十”字形切开硬脑膜,然后在皮质表面电凝一点,以备脑室穿刺及靶点穿刺之用。
2.靶点选在AC-PC线中点后方7.5~10mm,下方0~3mm,离中线7mm。电刺激(双极、方脉冲,1、3、6Hz或60~100Hz,脉宽1ms,5~20V)Pf-CM能引起对侧半身灼痛感,也可引起双侧灼痛,可作为术中核对靶点位置的依据(图4.10.4.1-1)。
3.毁损灶制作可用射频电热或冷冻法。从趋势来看,制作大的毁损灶,特别是扩大到背侧的背内侧核及后方的枕核,止痛效果较好。
12 术中注意要点
1.病人的头部固定在仪器框架内,这是本手术的第一个关键步骤,应严格按规定与要求进行。特别要注意头架基准面与AC-PC线平行;头架正中矢状面尽可能与头颅中线重合。
2.靶点的定位主要靠显示脑室影像来确定。做好造影摄片,使造影反应小,第三脑室及前、后联合等标志结构显影清晰,是本手术的又一关键步骤。造影剂要与脑脊液充分混匀,如显影不佳,应重复注药及摄片。
3.在确定靶点位置时,应考虑有无脑室扩大及个体差异的可能。在定位时最好配合电生理学方法(如电刺激试验)或其他核对电极位置的方法进行监护,以弥补解剖定位的不足。
4.在制作毁损灶过程中,密切注意和观察病人的反应和临床效果,对争取满意疗效与防止并发症至关重要。术中最好不用或少用镇静药物,以保持病人高度清醒和合作。如症状不缓解或出现并发症,说明定位有偏差,应立即停止毁损。对术中出现意识混乱不能配合的病人,也应终止手术。