3 概述
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）又称为医院外肺炎，指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染而发生的肺炎；与住院患者所发生的院内感染肺炎不同，两者在患病人群、病原微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差别，须区别对待。病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起社区获得性肺炎。虽然抗菌药物广泛使用，社区获得性肺炎仍然是临床常见的感染性疾病，特别在65岁以上老年人发病率更高。[1]
4 社区获得性肺炎的病因
病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起社区获得性肺炎，临床最常见病原菌是肺炎链球菌，在不同地域非典型病原体（包括支原体、衣原体、军团菌）发生比例差异较大；对有基础疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起社区获得性肺炎，老年患者革兰阴性菌明显增加；有慢性肺损伤患者，铜绿假单胞菌感染也不少见，吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者，厌氧菌感染不少见。[1]
5 社区获得性肺炎的诊断
5.1 细菌感染确诊标准
临床符合以下1～4项中任意一项加第5项者，均可确诊为以细菌感染为主的CAP[1]:
（1）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；
（2）发热；
（3）体检发现肺实变体征和（或）湿性啰音；
（4）血白细胞>10×109/L或<4×109/L；伴或不伴核左移；
（5）胸部X光检查发现片状、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。
5.2 病毒性肺炎
对白细胞不高的肺炎要考虑病毒性因素，早期检测、早期抗病毒治疗[1]。
5.3 鉴别诊断
确诊社区获得性肺炎之前需要与以下疾病进行鉴别诊断，如肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺不张等[1]。
5.4 重症肺炎
确诊为社区获得性肺炎的患者，需要判定是否为重症肺炎，重症肺炎需要及时住院，甚至入住监护病房。凡具有以下情况者需要考虑重症肺炎[1]：
（1）呼吸>30次/分钟；
（2） PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300；需要进行机械通气；
（3）血压<90/60mmHg;
（4）胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；
（5）尿量<20ml/h或<80ml/24h。
5.5 细菌培养/病毒相关检测
6 社区获得性肺炎的治疗
6.1 对症治疗
患者应休息，咳嗽可用喷托维林（25mg，每日3次）或复方甘草（10ml，每日3次），咳痰明显者可口服溴己新（8～16mg，每日3次）或氨溴索（30mg，每日3次）；体温高者可适当补液（5%葡萄糖氯化钠+维生素C+氯化钾）[1]。
6.2 抗菌治疗
CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；抗菌治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗[1]。
根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物[1]。
（1）青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林或阿莫西林克拉维酸（或阿莫西林）±红霉素（阿奇霉素、克拉霉素）口服治疗，或多西环素100mg，口服，每日3次；也可用大剂量青霉素（240万单位，每6小时1次）或头孢唑林（2g，每8小时1次）静脉滴注±红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程1～2周；[1]
（2）老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛酯+红霉素（阿奇霉素、克拉霉素）、左氧氟沙星口服，或头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注±红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林克拉维酸（或阿莫西林）±红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程1～2周；[1]
（3）伴结构性肺病患者，可头孢他啶（2g，静脉滴注，每8小时1次）或哌拉西林（2～4g，每8小时1次）+阿米卡星（0.2g，静脉滴注，每8小时1次）治疗；[1]
（4）吞咽困难或神志不清，有呼吸道吸入厌氧菌感染可能者，可加用克林霉素；[1]
（5）军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；[1]
（6）重症肺炎患者头孢曲松或头孢他啶+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。[1]
6.3 抗病毒治疗
由病毒引起的肺炎应早期抗病毒治疗，包括奥司他韦抗流感病毒治疗[1]。
6.4 注意事项
7 参考资料
- ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编．国家基本药物临床应用指南：2012年版[M]．北京：人民卫生出版社，2013：31-33．