7 适应症
、下述腮腺疾患应考虑施行腮腺切除术但要保留面神经：①慢性腮腺炎反复发作、导管扩张或腺体破坏明显、保守治疗效果不佳的病例；②淋巴上皮病变特别是病变为单发的病例；③腮腺实质结核；④腮腺部良性肿瘤如腮腺多形性腺瘤等；⑤腮腺部低度恶性肿瘤而面神经未受侵犯的病例。
多形性腺瘤位于腮腺浅叶时，应作肿瘤和腮腺浅叶切除；肿瘤位于腮腺深叶时，则须作肿瘤及腮腺全部切除；腮腺恶性肿瘤须将腮腺全部切除。
腮腺肿瘤特别是腮腺部良性肿瘤，术中应解剖与保留面神经。但在恶性肿瘤或肿瘤已破坏面神经功能时，则须将受侵犯的或粘连的面神经一并切除，以免术后复发，但对低度恶性肿瘤，可酌情保留部分未受侵犯的神经分支（图10.5.1.3.1-1，10.5.1.3.1-2）。
11 手术步骤
11.1 1.切口
一般作S形切口，即沿耳屏前作纵形切口，向下绕过耳垂，到达下颌支后凹的上部，继而向下方延伸，然后在下颌角下2cm处转向前方，平行下颌骨下缘向前伸延2～3cm（图10.5.1.3.1-3）。
11.2 2.翻瓣
按切口设计，切开皮肤、皮下组织，达腮腺嚼肌筋膜表面，切口的下前方，还需切开颈阔肌，达颈深筋膜浅层的表面。接着，在腮腺嚼肌筋膜浅面，将皮肤及皮下组织瓣向前剥离、翻起，直至显露腮腺的前缘、上缘和下缘为止（图10.5.1.3.1-4）。翻瓣时，需注意防止损伤腮腺前缘、上缘和下缘的面神经分支，因此，翻瓣时不宜翻起过多。
11.3 3.显露面神经总干
沿腮腺后缘和下缘与乳突和胸锁乳突肌之间作钝性分离，并将胸锁乳突肌往后牵引（图10.5.1.3.1-5），显露二腹肌后腹。继而在乳突尖之上方约1cm处，于二腹肌后腹与外耳道软骨所成交角的分角线上向深部仔细地作钝性分离。钝性分离的方向要与面神经总干走行一致，以免损伤面神经。一般在深度约1cm处（从乳突表面算起），即可找到面神经总干（图10.5.1.3.1-6）。在面神经总干的浅面，可见耳后动脉斜行越过向后上方向走行，需结扎切断之。向深部分离寻找面神经总干时，其深度绝不可超过茎突平面。此外，在手术过程中可见耳大神经横过手术野，可切断之。
11.4 4.分离面神经主干及分支
沿总干表面细心地钝性分离并剪开腮腺组织，即可暴露颞面支和颈面支两大主干，再分别向远心端小心解剖出各分支（图10.5.1.3.1-7）。应该注意，面神经分叉除常见的二叉型外，尚有三叉型、四叉型、五叉型以及干线型等分叉类型，因此，解剖面神经时要小心从事，以免损伤面神经分支。还应指出，在正常情况下，面神经的外面有一层完整的神经膜，与腮腺并不粘连，也不难分离，但遇病理性粘连时，则分离困难，需特别小心。
11.5 5.腮腺浅叶切除
在分离解剖面神经的同时，逐步将腮腺浅叶分别剪开、剥离，直至腮腺浅叶完全分离。若为腮腺肿瘤，则需将腮腺连同肿瘤一并切除（图10.5.1.3.1-8）。然后结扎并切断腮腺导管。在分离腮腺与解剖面神经的过程中，遇到小血管出血时，可用蚊式止血钳止血，但慎勿夹伤面神经。
11.6 6.腮腺深叶切除
首先将面神经主干及其分支从腮腺实质中完全分离出来并加以保护，继而从腮腺深叶的四周、紧贴包膜仔细地进行钝性分离，直至将腮腺深叶整块取出。术中需寻找面后静脉及其分支，并需将其结扎、切断之。因颈外动脉位于面后静脉的深面，即从二腹肌后腹和茎突舌骨肌的深面上升，并从该二肌的上缘穿入或不穿入腮腺实质内，因此，用小钩将此二肌往下牵拉，即可显露颈外动脉。当颈外动脉穿入腮腺实质内时，需将其结扎、切断；当颈外动脉不穿入腮腺实质（位于腮腺实质之外者占半数以上时），则无须将其结扎、切断，只需将腮腺从其表面剥起（图10.5.1.3.1-9）。此外，尚需在腮腺深叶之上部，即下颌颈的后深面，找出颈外动脉的上端，或找出颌内动脉和颞浅动脉，结扎、剪断之。面横动脉也需结扎、切断之。当深叶肿瘤突向咽侧壁和软腭时，应考虑在下颌角与下颌升支交界处切断下颌骨（但勿穿通口腔黏膜），继而将下颌升支向外侧牵引以充分暴露手术区，术末再作骨间结扎固定。
11.7 7.伤口处理
常规冲洗、止血后，分层缝合伤口，放置引流条（图10.5.1.3.1-10）。最后加压包扎，消除无效腔。
12 术中注意要点
腮腺切除术Ⅰ最关键的步骤为解剖面神经以及防止损伤面神经。一般面神经总干位置恒定，解剖标志清楚，局部结缔组织疏松，故易于寻找。但总干位置较深，该区域较狭窄，加上术中出血，而且总干和分支可因肿瘤生长而发生移位，因此，显露总干仍可遇到困难，甚至将其误伤，尤其是腮腺肿瘤术后复发病例和肿瘤在腮腺深叶病例，在作皮肤切口和翻瓣时，即有可能误伤面神经；其次，解剖面神经时分离方法不当，如分离方向与总干及分支方向不一致，分离时没有贴紧神经干和分支表面仔细剥离，越过面神经平面使面神经与深部组织分离、剪开腮腺时未遵守正规操作技术、解剖动作粗暴或术中随意牵拉、镊夹以及挤压面神经等，均可损伤面神经；此外，术中盲目钳夹止血以及当肿瘤与面神经粘连而粗暴分离时，更易损伤面神经。因此，术者除要熟悉局部解剖外，还需掌握正规的操作技术。
再则，对腮腺混合瘤病例，应防止术后肿瘤复发。至于肿瘤术后复发的原因，一般认为是肿瘤包膜不明显，且瘤细胞常侵犯包膜，甚至浸润至包膜外的组织中去；也有认为是肿瘤的多中心生长所致。因此，应将肿瘤与腮腺一并切除，但应保留面神经。