7 概述
桡腕关节融合术用于腕月骨、舟骨的缺血性坏死的手术治疗。腕月骨及舟骨的缺血性坏死(又称Kienbock病及Preiser病)并不少见。尤其月骨缺血性坏死在临床上较为常见。二者的发病原因、X线所见及治疗原则大体相似。影像表现见下图(图3.20.3.2.5-0-1~3.20.3.2.5-0-3)。
为便于选择良好的治疗方案,Lichtman将月骨缺血性坏死分为:①Ⅰ期:外形正常,但可见线形或压缩性骨折;②Ⅱ期:外形正常,但月骨内骨质密度有明显改变;③Ⅲ期:月骨塌陷或碎裂,头状骨向近侧移位(腕高比率<0.54±0.03)(图3.20.3.2.5-0-4);④Ⅳ期:腕骨出现普遍性的退行性变。
病变早期(Ⅰ期或Ⅱ期),可以非手术治疗,减轻腕部活动,石膏制动3~6个月。近年来有资料表明,非手术治疗往往是无效的。因而在病变的早期可行尺骨延长术或桡骨缩短术。众多学者的报道表明,这两种手术可以改善腕部功能,防止病变的进展,有些甚至可以出现月骨的血循环的恢复。对于Ⅲ期病变,可将月骨摘除,并同时行重建术或成形术。Ⅳ期病变则可选择近排腕骨切除和腕关节融合术,或腕骨间内融合术(头-舟骨融合,头-钩骨融合,或钩-三角骨融合)。
8 适应症
月骨坏死病程长,伴发明显的创伤性关节炎(Ⅳ期),且必需经常用双手进行繁重的手工劳动者可做桡腕关节融合术。一般其融合范围不包括腕掌关节,以保存部分腕关节功能。理想的融合位置应为腕背伸10°~20°。
10 手术步骤
10.1 1.切口和显露
以桡腕关节为中心,于腕背侧做一纵行或S形切口,长5~8cm,方向位于桡骨干纵轴至第2、3掌骨之间。切开腕背支持带,将桡侧伸腕长短肌及伸拇长肌牵向桡侧,伸指总肌腱牵向尺侧。骨膜下剥离显露桡骨下端及诸腕骨的背侧面。切除附于近排腕骨背面的纤维组织。
10.2 2.架桥植骨
第1种方法:用骨刀切除近排腕骨背侧的骨皮质,并在头状骨近端依冠状面用窄骨刀横行做一裂口。然后自桡骨远端背侧切取一宽的骨板,并使其在冠状平面旋转。将植骨块尖锐的近端插入头状骨的裂口,使植骨块的松质骨面,近排腕骨松质骨面和桡骨端的融合床保持密切接触。将腕轻度背伸,以使移植骨板嵌插在头状骨内,又与桡骨背面紧紧接触(图3.20.3.2.5-3)。缝合关节囊。逐层缝合切口。
第2种方法:用骨刀切除近排腕骨近侧及其相对应的桡骨远端关节软骨面。注意勿干扰下尺桡关节。然后在桡骨下端及腕骨背侧(包括头状骨近侧1/3)各取一骨块并形成骨槽。桡骨下端所取骨块长度应比后者长1~2倍。然后将两骨块互换位置做嵌入架桥植骨。此时应将腕关节置于轻度背伸位(图3.20.3.2.5-4)。逐层缝合切口。也有的学者主张,自髂骨内板或外板切取相同大小的植骨块,做游离嵌入植骨。