4 别名
肾上腺醛固酮瘤切除术；醛甾酮瘤切除术；醛甾酮瘤摘除术
7 概述
醛固酮是由肾上腺皮质球状带分泌的调节电解质的激素。此种激素分泌过量，则可引起临床综合征，Conn首先报道，即称Conn综合征。引起肾上腺分泌过量醛固酮的病因很多，如由于皮质本身的病变引起者，称谓原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism）；由肾上腺外病变刺激皮质分泌醛固酮过量者，则为继发性。原发性醛固酮增多症可可由肿瘤或增殖所引起，其中肾上腺肿瘤占70%～80%，增殖约占20%。肿瘤绝大多数为单侧单个腺瘤，由皮质癌所引起者不超过全部原发性醛固酮增多症的1%。增殖的原因不清，类型有特异性结节状增殖型、糖皮质激素可治愈型、电解质激素可控制型，尚有少见的一型为少年期发病的与家族遗传有关的先天性增殖。肌无力、高血压、代谢性碱中毒、低血钾，共同构成本综合征的表现。采用现代的生化、内分泌检测技术、影像检诊技术，肿瘤的确诊率及定位准确率可达到90%以上。
增殖性原发性醛固酮增多症，有的皮质可呈单侧或双侧结节状增殖，甚至为微型腺瘤状，有的则为弥漫性增殖，有的皮质的组织像正常。第一类型的手术切除效果可达到与腺瘤相似，而第二类和第三类的手术疗效则不令人满意，肾上腺全切或次全切除术后，血压下降至正常水平者仅为1/3。而单侧肾上腺醛固酮瘤手术摘除后，1年内血压降至正常，其他主要症状消失者达70%以上。皮质癌的瘤体多较大，尚可合成分泌其他皮质激素，须施行病侧肾上腺切除术。故凡诊断肾上腺肿瘤的原发性醛固酮增多症，皆应早期手术治疗，而确诊为增殖型者，多以药物治疗为主，给予螺内酯（安体舒通，aldactone）100～400mg/d，多能达到控制症状的目的（图7.1.2.1-0-1～7.1.2.1-0-3）。
8 适应症
醛固酮瘤摘除术适用于：
1.具有较典型的综合征表现，低血钾、低肾素活性、高醛固酮；钾消耗试验、体位试验均呈阳性结果，且对螺内酯400mg/d显示良好的阻滞周围效应作用者。
2.影像检诊（B型超声显像、核素扫描、CT等）证实单侧肾上腺呈现孤立性肿瘤影者。
3.具有典型综合征表现，虽未显示肾上腺肿瘤影，但肾上腺静脉造影却见肿瘤缺损区，两侧肾上腺静脉血的醛固酮含量值有显著差异，或只行左侧导管采血，其值与腔静脉血的值相近似，可判定右侧肿瘤（左侧为代偿性抑制），如左侧值特别高于腔静脉值，可判定为左侧瘤，可作为手术探查指征。该方法目前已很少使用。
9 术前准备
对腺瘤或皮质癌所致原发性醛固酮增多症，诊断确定后即应做好术前准备，施行手术治疗，术前准备及应达到的各项指标为：
1.螺内酯60～100mg（微粒），每日3～4次口服。经1～2周治疗，血钾升至5～6mmol/L，夜尿量正常，尿钾低于20mmol/L。
2.每日口服钾盐6～9g，必要时可静滴。每日钠盐可适当限制于5g以下，直至血钾高达上述平面，尿钾、血钠正常为止。约需1～2周即可达到要求。
3.随着血内电解质及碱中毒的纠正，血压可降至正常，勿需降压药治疗。如降压不满意，并存心律不齐者，可加用适当的药物控制。
4.单侧腺瘤或皮质癌术前不一定需要补充皮质激素。双侧多发微型腺瘤或结节型增殖，拟行双侧肾上腺次全切除或全切术者，则须给予皮质激素治疗，氢化可的松100mg，每日2～3次。
5.术前3d开始给予广谱抗生素预防性治疗。
11 手术步骤
肿瘤较大或皮质癌，多需经腹部切口切除。肿瘤不大且定位诊断明确的单侧腺瘤，也可采用同侧上腹部直斜切口或腰部切口。肿瘤定位诊断不明确，或拟行双侧肾上腺手术者，可采用上腹部横切口或腹正中纵行直切口经腹腔手术，亦可使病人俯卧位（图7.1.2.1-1），行背部双侧切口。
采用背部切口者，可行Young切口，或由背部的第11肋（左）或第12肋（右）分别进入肾上腺区（图7.1.2.1-2）。
肿瘤如在左侧，进入腹膜后间隙后，游离肾及肾上腺并向下牵引，将胰腺向上牵拉。如为右侧瘤，则将肾牵拉向下并与肾上腺及肿瘤分离，肝向上牵拉（图7.1.2.1-3）。
剥离腺瘤时，对腺体的触动操作宜轻柔，以免造成水肿与渗血，致使瘤与正常腺体间的界线不清。肿瘤挖除或肾上腺部分切除后，予以适当的止血。如需全肾上腺切除，则按前已述及的方法，暴露结扎肾上腺静脉后完整摘除之。如已进入胸膜腔，则将膈肌，胸膜缝紧关闭，并充起肺，分层缝合切口。
经腹双侧肾上腺探查中，如为单侧结节性增殖或多发微型腺瘤，即可切除该侧肾上腺。如为双侧则根据适应证可施行次全切除或全切术。如病理活检肾上腺组织像正常，则不可盲目切除肾上腺，待详细探查肾上腺周围区或肾实质无肿瘤等病变后，关闭腹腔，术后行药物治疗。