7 概述
胼胝体动静脉畸形病变位置虽然深在,但几乎都在大脑纵裂底部的脑表面。在Yasargil的34例手术病人中,30例(88.2%)效果良好,不良者仅1例。手术有时累及胼胝体亦未见术后发生裂脑综合征。胼胝体AVM根据其部位不同,分为胼胝体前部AVM、胼胝体中部AVM和胼胝体后部AVM三种类型(图4.4.3.3.1-1)。
胼胝体AVM的静脉引流可分三型:①引流至深部室管膜下静脉、透明隔静脉、大脑内静脉,到大脑大静脉,是最常见的类型;②除引流到大脑大静脉外,尚引流到上矢状窦或下矢状窦;③仅向上引流到上矢状窦,最为少见(图4.4.3.3.1-2)。手术时对所有胼胝体AVM的引流静脉都要加以保护,以防止术中脑肿胀和自发出血。
前、中部的胼胝体AVM,供血动脉主要是胼周动脉、胼缘动脉、透明隔动脉和穿通动脉。引流静脉多汇入透明隔静脉或上、下矢状窦。前部AVM多呈三角形。中部AVM多呈球形,基底在胼胝体,并可在扣带回下面向侧方扩延,AVM的尖端指向室间孔(图4.4.3.3.1-3)。
胼胝体后部AVM可以在胼胝体内,亦可向外侧的侧脑室扩延。多呈球形,基底部在胼胝体内,尖端在侧脑室内侧壁。供血动脉多由胼周动脉,深部亦可见透明隔动脉和来源于前交通动脉的穿支,有时大脑后动脉的顶枕动脉和脉络膜后动脉也参与。最常见的引流静脉是通过三角区内侧静脉(medial atrial vein)围绕AVM的外侧和内侧,在大脑大静脉的末端下面入大脑大静脉。当直窦狭窄或闭塞时,有时引流静脉亦可入基底静脉。通过皮质静脉入上或下矢状窦者很少。极少见的情况下,可接受来自第三脑室脉络膜血管的供应。胼胝体动静脉畸形影像学表现见图4.4.3.3.1-4。
10 术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步,CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析,以便选择合适的手术入路,争取获得最好的显露,尽可能地避开颅内重要结构,增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备,手术前1天先用肥皂及水洗净头部,手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。
3.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠,但有颅内压增高时,应免去灌肠,以免引起病情突然恶化。
4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服,以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
12 手术步骤
12.1 1.前、中部AVM切除术
(1)切口:除病变显著向左侧延伸外,均采用右侧切口。额顶皮瓣,骨瓣长约6cm,宽约4cm,硬脑膜呈半圆形切口,基底位于矢状窦侧(图4.4.3.3.1-5),取大脑纵裂前方入路。
(2)显露胼胝体:在额叶内侧缘选择无桥静脉处,顺额叶的内侧面向下分离。在显露胼胝体前,大脑纵裂中大脑镰与大脑皮质之间的蛛网膜粘连要加以分离。如透明隔静脉是主要的引流静脉,允许将1~2支引流入矢状窦的桥静脉离断以利开扩术野。但如果主要静脉是直接引流到矢状窦的皮质静脉,则不可切断,必须等手术的最后阶段处理。
(3)阻断供血动脉:一旦AVM露出,即应找出向病变供血的胼周动脉分支,并将这些供血动脉分支离断,但不可将胼周动脉的主干损伤。同法可以显露对侧胼周动脉向病变区供血分支,偶尔在畸形团大的一侧,可有胼缘动脉和额极动脉供血的分支,这些血管也要电凝后切断,这时主要供血的动脉已全部被阻断(图4.4.3.3.1-6)。
(4)游离病变:胼周动脉被分出后,即可在胼胝体上将AVM向内侧或外侧移动,进一步从周围脑组织中将AVM分离。常常在胼胝体AVM周围有一薄层胶质带,呈黄橙色,沿此层游离,不仅容易进行病变分离,而且可防止周围正常脑组织的损伤。分离AVM时要尽力离开引流静脉,如果AVM是在胼胝体的前部,则分离应先从AVM的前部开始,因为此时透明隔引流静脉居于病变后方。但如,AVM居于胼胝体的中部,分离应首先由病变的后方开始,因为引流的透明隔静脉位于AVM的前方(图4.4.3.3.1-7)。另外,分离也要在胼胝体的上方外侧开始,因为这些病变常常位于中线旁。
在胼胝体内的AVM,可见一些来自侧脑室顶部胼胝体与室管膜相连处小的供血动脉。靠近室间孔的前联合上,AVM的顶端也可见到1、2支供血动脉。要用电凝将所有供血动脉加以离断。室管膜下血管非常脆弱,宜用较弱的电流。有时一些来自脉络组织的供血血管亦应予以阻断。在手术的这一步骤,特别重要的是保护好丘纹静脉和大脑内静脉,使之不受损伤。
(5)切除病变:当AVM全部从供血动脉和主要静脉离断后,再电凝透明隔静脉、将畸形血管团切除。透明隔静脉恰在穹隆柱外侧走行,此穹隆柱形成室间孔的前界,并与透明隔相连,术中一定要保护好穹隆不受损伤。少数情况下,主要引流静脉是通过上或下矢状窦,应在最后离断这些引流静脉。
(6)关颅:在关闭切口之前,要使收缩血压达正常后,至少观察15min,看是否止血确实。
12.2 2.胼胝体后部AVM切除术
(1)切口:头皮切口适与前、中部者相反,皮瓣的基底部位于枕外粗隆水平,向后翻转。皮瓣长6cm,宽4cm,过中线约2cm(图4.4.3.3.1-8)。除非病变偏左,否则一律用右侧切口。亦可做游离骨瓣或带蒂骨瓣翻向颞侧。硬脑膜做半圆形切口翻向矢状窦。手术操作方法基本与前、中部者相同,只不过由顶枕部开颅。
(2)离断供血动脉:用自动牵开器沿纵裂将脑向外轻轻牵开,首先显露四叠体池,在透明部先切开蛛网膜,逐渐扩大,直到胼胝体压部和能看清大脑大静脉为止(图4.4.3.3.1-9)。然后在环池右外侧角,即在扣带回峡部的内侧与四叠体池相接处,切开环池,找到大脑后动脉和小脑上动脉的环池段,沿胼胝体后部侧面认清前方的胼周动脉供血分支,予以电凝离断。然后看清后部的供血分支亦给以切断,后部的供血分支来自四叠体池内的大脑后动脉的顶枕支。
(3)切除AVM:供血动脉一一切断后,开始切除AVM。在距状裂前胼胝体旁约1cm处切开皮质进入胼胝体压部旁区,对着右侧脑室的方向进行游离,直到看见AVM为止。从正常脑组织中游离病变时要按向上向前的方向进行。与大脑大静脉AVM不同,此部AVM的基底部没有丘脑后穿通支供血。压部AVM在靠近侧脑室三角区内侧静脉的起始部引流入该静脉。此引流静脉予以电凝切断(这个三角区内侧静脉壁非常脆弱,电凝时应注意使用弱电流凝固),然后将AVM切除。如果AVM仅位于胼胝体内,可在其表浅部位切开、游离,而不需从压部旁区入手。
13 术中注意要点
1.在翻转硬脑膜瓣时,注意不要损伤大脑上静脉,同时也不要把切口切入矢状窦内。
2.将脑向外侧轻轻牵拉,但不能将矢状窦向中线过度牵拉,以免压迫矢状窦。有时大脑镰的下缘恰在扣带回上方,在下方脑回之间可有很多粘连,对这种变异,胼缘动脉亦可在扣带回上走行,容易误将扣带回认为已到胼胝体,并将胼缘动脉误认为是胼周动脉。
14 术后处理
开颅术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意补充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°~30°,以利于头部血液回流,减轻水肿反应。
手术切口有引流者,术后24~48h内应严密观察引流量,敷料湿时应及时更换。拔除引流后,无菌切口一般无需再换药,直至拆线。但有感染征象或已感染切口,或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24~48h一般不予饮食,以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压,为术后一大禁忌。吞咽障碍病人,食物易误吸入气管,引起窒息或吸入性肺炎,必须在完全清醒后,试行少量进食,证明无问题时方可进食。
应行脑血管造影复查。