4 别名
尿道狭窄和闭塞腔内切开术；endoscopic incision of the ankylo-urethria or obstruction；endoscopic incision of the ankylurethria or obstruction；endoscopic incision of the urethrostenosis or obstruction
7 概述
由于尿道内腔道镜手术器械的改进日趋完美精良，许多以往需经开放性手术治疗的疾病，目前已可经尿道内腔镜手术治愈。其中包括尿道肿瘤和瓣膜、精阜增生，而最多者则施用于尿道外伤性或炎症性狭窄或闭塞（图7.11.1-1～7.11.1-5）。
尿道狭窄和闭塞所采用的内腔镜手术方法取决于病变的部位、狭窄或闭塞的长度、狭窄的病因、既往施行过何手术，以及局部瘢痕厚硬度、有无感染及并发症等因素而定。腔内手术创伤小，较易操作，可反复施行。根据各类病变，可选择各种尿道镜腔内手术（图7.11.1-6）。
8 适应症
尿道狭窄或闭锁腔内切开术适用于：
病变长度＜2.5cm的无炎症狭窄和闭塞长度＜1cm者应首选腔内切开术。狭窄长度＞3.0cm和闭塞＞2.0cm或尿道轴线变异严重，或合并憩室、假道、尿瘘者，应先考虑开放手术。
9 术前准备
1.注意调整病人的全身情况，有心血管系统和呼吸系统功能紊乱及肾功能障碍和水、电解质平衡失调者，应予以纠正。中、老年病人应检查血糖及尿糖，有糖尿病者，术前应先行控制。
2.慢性尿道外科疾病，常因梗阻及感染导致肾功能不全，除可并发水及电解质平衡失调外，尚可出现营养不良、贫血等，术前应予纠正。对幼儿及老年病人，纠正水、电解质平衡失调时应注意勿使液体超载，尽可能以口服途径进行补充。严重贫血者，可予以间断少量输血。
3.长期尿道梗阻，并发感染已有肾功能不全时，应先引流尿液，控制感染。待一般情况好转，肾功能改善后，再行尿道手术。引流尿液的方法，可根据病情，或留置导尿，或行耻骨上膀胱造口，或行肾造口。
4.感染是尿道手术失败的重要原因，必须十分重视手术前抗菌药物的应用。手术前应做尿细菌培养及药敏试验，并选用最有效的抗菌药物。对于带有留置导尿管或耻骨上造口管的病人，应每日清洁冲洗并定期更换导管，保持通畅，避免尿盐沉积。
5.成人病人手术前2d开始服用女性激素，以抑制手术后阴茎勃起使缝线断裂或吻合口裂开。常用己烯雌酚2mg，每日3次。
6.做好病人的思想工作，消除顾虑，增强信心。手术前日晚给予必要的镇静安眠药物，以保证充足睡眠。
7.做好手术器械、缝合用品、引流物和导尿管的准备，其型号、粗细、大小均应合乎手术要求，以使手术能顺利进行。需要输血者，术前作好交叉配血。
8.尿道外伤后，常因尿液外渗、出血、组织液渗出等，致使局部反应严重，或结缔组织增殖重，瘢痕形成广泛。若已行耻骨上膀胱造口，则不宜急于施行尿道手术。先采用局部理疗、热敷或局部采用皮质激素等治疗，等待局部反应消退或瘢痕软化后，始可施行相应的手术治疗。
10 麻醉和体位
单纯尿道狭窄＜1cm，用尿道表面麻醉或骶麻即可，若为完全闭塞或狭窄段＞1.0cm者，以硬脊膜外腔阻滞麻醉为宜。麻醉后，病人仰卧于专用X线膀胱镜检查台。截石位。用1∶1000新洁尔灭清洗外阴4次（男性病人包皮过长者应翻转清洗）。
11 手术步骤
11.1 1.尿道狭窄的直视内切开术
尿道镜插至狭窄部，留镜鞘，退出闭孔器，置入30°内镜和冷切刀操作器，通过插管孔插入5F输尿管导管，在直视下将其穿过狭窄区至膀胱引出尿液。沿输尿管导管插入锯齿冷刀（图7.11.1-7），依次用圆刀作截石位12、5、7点位切开（图7.11.1-8）。边切边将内镜沿着输尿管导管向前推进。若推不动，改用金属探子由16F扩至24F，撑扩已切开之切口。冷切开之瘢痕可以再复原，必须根据各自所具备条件将不规则之瘢痕组织用激光、电灼、电切或液电处理消除，但勿在同一水平做一圈处理，以免引起灼伤性瘢痕狭窄。若瘢痕长或厚、坚硬，需作适当10～2点位瘢痕电切除。术毕留置20F硅胶尿管。
术中若插内镜操作后尿道因渗血而视野不清时，可先将输尿管导管仅插过内镜顶端，边灌注边引流至视野清晰后再切（图7.11.1-9）。进行冷切、激光、电灼、液电处理瘢痕区时应谨慎，避免穿透至直肠。
11.2 2.尿道闭塞的内切开术
此类病例绝大多数为创伤性和术后所致，位于后尿道，带有耻骨上膀胱造口。其内切开的手术步骤是：①助手将金属探子通过耻骨上造口，经膀胱镜轻轻插入后尿道（注意勿插入假道）；②术者将冷切镜插入尿道闭塞之远侧，退出闭孔器，插内镜和冷切器，由斜侧插孔插入输尿管导管至内镜远侧，以引流冲洗液。等渗盐水持续灌注，保持视野清晰；③术者左手示指置于患者直肠内，先嘱助手上下左右摆动后尿道内的探子，以确定闭塞段近端及方向，将冷切镜纵轴与探子纵轴摆在同一水平线上。有条件者应在X线荧光屏监视下确定位置。在手指引导和监视下，依次用锯齿刀按截石位10、12、2点位戳穿切开闭锁，继以大切刀切开扩大狭窄环，并随之将冷切镜逐渐推进，至通过闭塞段进入膀胱。退出冷切镜，相继以22F、24F、26F金属尿道探子进一步扩张。尿道闭塞段若＜0.5cm，冷切开狭窄环边缘不规则之瘢痕条，用激光、液电或电灼处理，以免其再粘连、再狭窄。若闭塞段＞0.5cm，且硬，最好电切将截石位9～3点位的瘢痕部分切除，注意勿伤及尿道外括约肌。最后置以22F气囊硅胶导尿管。若为前列腺术后颈部完全闭塞，不能盲目穿刺切开，以免形成假道，可以经尿道置入尿道镜，同时经耻骨上膀胱造口置入冷切镜，上下联合切开，准确、效果好。
12 术中注意要点
直视尿道内切开由于各部位瘢痕厚度不一，又由于外伤后尿道变形，因此操作不慎易切透正常组织，使冲洗外渗、出血、穿孔、感染。前尿道易切透，灌注液外渗可致阴茎、阴囊水肿。发现后留置尿管，抗生素控制感染。局部可切开引流。可静滴20%甘露醇125～250ml，同时局部热敷，促进吸收。后尿道狭窄闭塞，尽量不向腹侧盲目穿切，以免损伤直肠，必须在手指引导下进行。一旦切穿，应留置尿管，持续冲洗，禁食，除全身用抗生素外，尚需口服新霉素、甲硝唑或庆大霉霉素，直肠内留置肛管3～4d。若直肠切开之孔较大，应行结肠造口。背侧切开也勿过多，以免伤及前列腺背侧静脉丛。若遇此情况电凝无效，只能以20F气囊导尿管压迫。必须保护尿道外括约肌。