6 概述
Portmann（1926）首先报道行内淋巴囊减压术治疗梅尼埃病；House（1962）报道行内淋巴囊-蛛网膜下隙分流术获良好效果；Shea报道行内淋巴囊乳突腔引流术效果良好且无并发脑膜炎之患；Shambaugh（1966）报道单纯去除颅后窝脑板暴露内淋巴囊区的脑膜，即使未能辨认内淋巴囊亦可获满意效果，称内淋巴囊减压术，有效率达80%，国内已广泛开展此项手术治疗梅尼埃病。
将带蒂颞肌瓣或人工瓣膜放置在内淋巴囊，可持续引流内淋巴，不致发生内淋巴积水（图9.3.1.1.3-1）。
7 适应症
内淋巴囊瓣膜植入手术适用于：
1.内科治疗失败的病人 在给予利尿剂、前庭镇静剂、血管扩张剂等药物对症治疗后，仍不能控制眩晕发作和进行性听力减退。一般经过1年以上的保守治疗无效者，方可考虑手术治疗。
10 应用解剖
内淋巴囊窝位于后颅窝的前壁，颞骨岩部的后面，乙状窦的前内侧有一骨性裂隙称内淋巴囊裂隙，裂底有一小孔即前庭小管外口，通向前上而略偏向内方的骨性小管内口在前庭内壁椭圆囊隐窝下方，其中有膜性内淋巴管，系沟通内淋巴囊与球囊、椭圆囊的通道，内淋巴囊位于岩部后面两层硬脑膜之间，呈梨形，底部宽，顶部狭窄，可分为近侧部、中间部和远侧部。在乳突根治术术腔完成后，打开颅后窝脑板即可找到内淋巴囊，其前方为面神经垂直部，后方为乙状窦，上方为后半规管，下方为颈静脉球。上下径平均8.9mm；前后径平均9mm，从外半规管到内淋巴囊的下缘14～19.5mm，平均17.5mm（图9.3.1.1.3-0-1A、B）。
根据发育程度，正常人内淋巴囊有很大变异。一般有3种类型，第1型：乳突气化良好，内淋巴管长，开口较大，位置近乙状窦沟并且靠下，与后半规管距离较大，通常在后半规管的垂直线向下、外半规管的延长线（Donaldson线）下即为内淋巴囊，手术中易找到。第2型：前庭水管周围气房发育较少，内淋巴管较短，内淋巴囊也较小，而且位置靠内下。第3型：前庭水管周围无气房，内淋巴管较短，位置向内，内淋巴囊也较小，位置靠下，正常及异常内淋巴囊的位置见图9.3.1.1.3-0-2。
梅尼埃病病人内淋巴囊也有很大变异，很少见到第1型内淋巴囊，病程较长者内淋巴囊较小位置较低，前庭水管较短而直。乳突气化不良者，乙状窦前移，颈静脉球较高，病程越长，内淋巴囊壁越厚，囊腔越小，手术越困难。
11 手术步骤
1.按“单纯乳突凿开术”步骤在鼓窦暴露后，磨除乳突气房，使乳突腔轮廓化后，认清外半规管、乙状窦和颅中窝脑板、窦脑膜角。在乳窦腔天盖、乙状窦和半规管之间为Trautmann三角区，在此三角深面为颅后窝脑膜。向下磨除乳突尖气房，暴露二腹肌嵴，完成“单纯乳突凿开术”（图9.3.1.1.3-2）。
2.磨除内淋巴囊表面骨质 开放乳突腔后，显露出外半规管，继续向后向深部磨除后半规管表面骨质，暴露其外形不需磨出蓝线，内淋巴囊位于后半规管的后下方、乙状窦之前，相当Donaldson假想线之下，用小号磨光钻在颅后窝骨板磨除约1cm×2cm骨质，即内淋巴囊表面的骨质（图9.3.1.1.3-3）。
3.显露内淋巴囊 在Trautmann三角区骨板磨除后，用剥离器向内、向上分离岩锥后侧的脑膜3～4mm，即可显露白色内淋巴囊与上下呈淡蓝色脑膜，囊壁处脑膜增厚，没有血管走行，用钝针轻压，可使内淋巴囊突出，以确定其上下界，在内淋巴囊窝的最前部，去除少量骨质，进一步分离硬脑膜。此处硬脑膜与岩锥骨粘连较紧，并有一骨性隆起，为前庭水管出口处，可进一步确定内淋巴囊的位置。梅尼埃病病人常常乳突气化不好，乙状窦向前移位，限制内淋巴囊后缘的显露，应尽量磨薄乙状窦骨壁或去掉骨壁，以扩大Trautmann三角区面积，用脑棉保护乙状窦避免损伤（图9.3.1.1.3-4）。
4.颅后窝脑板已切除，暴露内淋巴囊及其上下方的脑膜，在内淋巴囊外壁做L形切口。有些病人内淋巴囊常有粘连和纤维增生，可用弯钩牵引内淋巴囊外壁，然后用小刀切开和松解囊内粘连，用中耳剥离子与脑膜平行分离，完全松解粘连，注意勿损伤脑膜。
5.探查内淋巴管 囊腔充分分离后，剪开内淋巴囊外壁的后缘，伸入囊腔的剪刀头呈球形，以免损伤囊内壁和脑膜。内淋巴囊外壁可翻起，然后用0.58mm钝头探针经囊腔进入内淋巴管，既可使管内粘连松解，又可使瓣膜有一合适位置，是手术的重要步骤（图9.3.1.1.3-5）。
6.植入瓣膜 用持瓣膜钳将单向内淋巴囊瓣膜植入。持钳的大小需与瓣膜头相匹配，植入时握住瓣膜头部而不影响视野，使瓣膜头部正好嵌在内淋巴管内（图9.3.1.1.3-6）。
7.缝合内淋巴囊外壁 内淋巴囊瓣膜植入位置合适后，翻回内淋巴囊外壁用5-0至7-0尼龙线缝合。应尽量盖住瓣膜，但在缝合后常有一裂隙，容量小的Ⅲ型内淋巴囊更为明显，缝合时应尽可能缩小裂隙，以防瓣膜向后滑动脱出，瓣膜尾盖乙状窦上不被内淋巴囊壁覆盖，可造成永久性内淋巴瘘管（图9.3.1.1.3-7A、B）。
12 术中注意要点
内淋巴囊手术中可能遇到的问题：
1.内淋巴囊找不到 由于乳突气化不良，内淋巴囊所在的岩部后壁可能呈额状面，内淋巴囊窝区及向前突的乙状窦又被外耳道遮住。去除一部分骨性外耳道，向前牵开软组织可看到窦前区，打开颅后窝脑板即可见到内淋巴囊。小的内淋巴囊只在位于内淋巴管管口附近、后半规管深面的范围内。
2.乙状窦和后半规管间距过小 硬化型或小乳突、乙状窦不一定前置，内淋巴囊不是位于乙状窦前面，而是在其内侧面，在寻找内淋巴囊时，将病人头位转向术者，显微镜的角度尽可能转成垂直，用钻石钻头将外耳道后壁磨薄，以得到较好视野，注意勿损伤面神经。若乙状窦明显突出，可在其四周磨除骨质，使乙状窦表面留一层薄的岛状骨片保护乙状窦壁，然后表面盖脑棉向后牵引，这样可清楚地暴露窦前间隙。窦前间隙显露不良者，内淋巴囊常常比较小而不易找到。
3.后半规管损伤 乙状窦与后半规管间之间隙狭小，多见于乳突气化不良者，内淋巴囊常处于偏下位靠近颈静脉球。应当用小号钻头或钻石钻头磨除骨质，偏低处打开颅后窝骨板，并严密注意有无后半规管的蓝线出现，一旦后半规管磨损，应立即取筋膜覆盖，避免用吸引器对准瘘管吸引造成感音神经性聋。
4.面神经损伤 在乳突气化不好、乙状窦前移的情况下，内淋巴囊小不易找到，在向前扩充视野时易损伤面神经垂直段，用小钻石钻磨切或用面神经探测仪监测可防止面神经损伤。一旦损伤，应根据损伤轻重进行相应处理。
5.脑膜损伤 多在寻找内淋巴囊时，误将脑膜切开；或在磨开颅后窝骨板时电钻损伤脑膜，造成脑膜撕裂。如脑膜撕裂并无缺损，可用丝线缝合，如撕裂并伴组织缺损时，可取颞肌筋膜修补，一般效果良好；用钻石钻头磨颅后窝骨板，在内淋巴囊位置有变异时仔细辨认，可防止脑膜损伤。
6.颈静脉球损伤 熟悉解剖可避免破损颈静脉球，但在低位内淋巴囊或高位颈静脉球达后半规管高度时易发生损伤，应设法避免；一旦损伤应用明胶海绵及碘仿纱条压迫止血。
13 术后处理
1.按全麻术后护理常规，每2～4h观察瞳孔及体温、脉搏、呼吸、血压1次。
2.术后3d静滴广谱抗生素，3d后改为肌注直至拆线。
4.术后7d拆除皮肤缝线和耳道填塞纱条。
14 述评
1.耳聋 少数病例术后听力暂时下降，可能由于乳突或中耳腔有积血，传音障碍，术后1～2个月积血吸收或排泄，听力可恢复。若为永久性下降，可能为手术时暴露和损伤后半规管，亦可能为疾病本身发展，手术未能控制而使听力进一步下降，则为感音神经性聋。
2.脑脊液瘘 术后3～4d伤口有少许脑脊液漏出，待伤口愈合后可自行停止，约有2%病人持续脑脊液耳漏，可在局麻下打开伤口，用颞肌填塞方能治愈。
3.脑膜炎 由于消毒不严或手术创伤引起，术后用大量广谱抗生素静滴，可防止术后脑膜炎的发生。
4.面瘫 当乳突气化不良时乙状窦与后半规管间距离过小，在磨除窦前间隙颅后窝骨板时，易损伤面神经垂直段，轻度损伤可自行恢复，严重损伤应相应处理。
5.颅内血肿 去除颅后窝骨板后，止血不彻底时可形成颅内血肿，术中彻底止血可防止颅内血肿形成。
6.眩晕不减轻或复发 梅尼埃病晚期，毛细胞已退变，或前庭膜被推向前庭阶骨壁并失去弹性不能复原，虽行内淋巴囊减压术，眩晕不缓解。术后数月内淋巴囊切口瘢痕狭窄或闭锁，再次形成内淋巴积水而眩晕，可改行其他手术。