2 基本信息
《内镜下胃息肉切除术临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7),胃腺瘤样息肉(ICD-10:D13.1),行内镜下胃息肉切除术(ICD-9-CM-3:43.41)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《实用内科学》(复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会编著,人民卫生出版社,2017年,第15版);《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年,第2版);Management of gastric polyps: an endoscopy-based approach(Clin Gastroenterol Hepatol,2013,11(11): 1374-1384.);The management of gastric polyps(Gut,2010,59(9): 1270-1276.)等国内外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
4.1.3 (三)治疗方案的选择
根据《实用内科学》(复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会编著,人民卫生出版社,2017年,第15版);《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年,第2版); Management of gastric polyps: an endoscopy-based approach(Clin Gastroenterol Hepatol,2013,11(11): 1374-1384.);The management of gastric polyps(Gut,2010,59(9): 1270-1276.)等国内外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗(包括生活方式、饮食等)。
2.内镜下治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为5~7天
4.1.5 (五)进入临床路径标准
1.第一诊断必须符合胃息肉(ICD-10:K31.7),胃腺瘤样息肉(ICD-10:D13.1)疾病编码。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目
1.必需的检查项目
(2)尿常规。
(3)大便常规+隐血。
(1)消化道肿瘤指标筛查(CA19-9、CA242、CEA、CA72-4等)。
(2)超声内镜。
(3)结肠镜检查。
4.1.7 (七)内镜下治疗为住院后第2~3天
1.术前签署胃镜检查和治疗同意书。
2.可使用镇静或麻醉药:术中需监测生命体征,术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。
3.按顺序进行常规胃镜检查。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗;1cm以上的息肉应完全切除并进行病理评估,以除外上皮内瘤变。围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。
5.抗血小板药物停用5天或以上。
7.术后密切观察病情,及时发现并处理可能的并发症。
4.1.8 (八)选择用药
1.使用抑酸剂[如质子泵抑制剂(PPI)或 H2受体拮抗剂(H2RA)]。
2.使用黏膜保护剂。
3.必要时使用抗菌药物。
4.1.9 (九)出院标准
2.患者一般情况允许。
4.1.10 (十)变异及原因分析
2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径:如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍,有精神疾患不能配合者,上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围术期,严重咽喉部疾患内镜不能插入,腐蚀性食管损伤的急性期等。
4.息肉不符合内镜治疗指征,或患者存在内镜治疗禁忌证,出院或转外科,进入胃肿瘤外科治疗临床路径。
5.合并急性消化道大出血,进入消化道出血临床路径,进行内镜下止血,必要转外科手术。
8.病理提示恶性,转外科手术,进入其他路径。
9.多发息肉、大息肉或复杂情况:多发>3枚,或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉(蒂直径≥1cm),进入相应临床路径。
4.2 二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单
适用对象:第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7/D13.1)
行内镜下胃息肉切除(ICD-9-CM-3:43.41)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:5~7日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □完成询问病史和体格检查 □完成病历书写 | □上级医师查房 □确定内镜下治疗方案,向患者及其家属交待手术前、手术中和手术后注意事项 □签署自费用品协议书 □完成上级医师查房记录 | □术前禁食、禁水8小时 □上级医师查房 □完成查房记录 □行胃镜检查治疗,酌情行超声內镜检查,根据检查所见采用相应内镜下治疗措施切除息肉 □病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □内科护理常规 □二级护理 □少渣饮食 临时医嘱 □尿常规 □粪便常规+隐血 □感染指标筛查 □肿瘤指标筛查(必要时) | 长期医嘱 □内科护理常规 □一级护理 □少渣饮食 临时医嘱 □次晨禁食、禁水 □相关科室会诊(必要时) □ 24小时备血(必要时) | 长期医嘱 □内科护理常规 □一级护理 □禁食不禁水(检查治疗后) □ PPI治疗 □黏膜保护剂 临时医嘱 □利多卡因胶浆 □心电监护(必要时) |
主要 护理 工作 | □协助患者及家属办理入院手续 □进行入院宣教 □准备次晨空腹静脉抽血 | □基本生活和心理护理 □进行关于胃镜检查宣教 | □基本生活和心理护理 □检查及治疗后常规护理 □治疗后饮食生活宣教 □并发症观察 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第4天 | 住院第5天 | 住院第6~7天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察粪便性状,注意有无消化道出血、感染及穿孔 □上级医师查房 □完成病程记录 | □上级医师查房 □完成查房记录 | 如果患者可以出院 □通知出院处 □饮食宣教,预约复诊时间,随诊胃息肉病理报告 □将出院记录的副本交给患者 □准备出院带药及出院证明 □如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □消化内科护理常规 □一级护理 □酌情禁食不禁水或半流质 □ PPI治疗 □黏膜保护剂 临时医嘱 □复查血常规 □粪便常规 □抗菌药物(必要时) | 长期医嘱 □消化内科护理常规 □二级护理 □少渣饮食 □ PPI治疗 □黏膜保护剂 □抗菌药物(必要时) | 长期医嘱 □消化内科护理常规 □二级护理 □少渣饮食 □ PPI治疗 □黏膜保护剂 临时医嘱 □出院带药 |
主要 护理 工作 | □基本生活和心理护理 □检查治疗后常规护理 □饮食生活宣教、并发症观察 | □基本生活和心理护理 □检查治疗后常规护理 | □帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □出院指导 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签字 | |||
签字 |