6 概述
内侧半月板全切除术用于半月板损伤的手术治疗。半月板损伤是膝部最常见的损伤之一，多见于青壮年，男性多于女性。国外报道内、外侧半月板损伤之比为4～5∶1，而国内报道相反，其比例为1∶2.5，这可能与国人外侧半月板先天性盘状畸形较多有关（图3.17.1.1.1-0-1～3.17.1.1.1-0-3）。
新鲜膝关节损伤疑有半月板撕裂时，有条件者可做磁共振或膝关节镜检查（图3.17.1.1.1-0-4，3.17.1.1.1-0-5）。半月板边缘轻型撕裂者，用长腿石膏固定膝于伸直位4～6周，允许病人用拐杖负重，多能治愈。经保守治疗后症状复发者，需手术探查。近来研究结果表明半月板切除后对关节有明显不利影响，膝关节活动时，股骨髁与胫骨髁之间的摩擦力约增加20%，同样载荷下，关节软骨面承受的应力增大25%以上。稳定性下降，将促进软骨变性和骨关节炎的形成。故多数学者趋于一致的意见，对于有条件的病例，能进行缝合的不做切除，能部分切除的不做次全切除或全切除，最大限度地保留正常的半月板组织，以维持其主要的生理功能。半月板切除术式选择应根据：①半月板损伤的类型、程度；②病人的年龄、职业；③术者的技术熟练程度及手术器械条件等择定。
手术相关解剖见下图（图3.17.1.1.1-1～3.17.1.1.1-4）。
9 术前准备
1.术前有疑问者，可行关节镜检查，根据镜下所见和临床表现择定手术方案。
2.股四头肌萎缩明显的病人，术前应积极锻炼股四头肌，增加肌力，以利术后患肢功能的恢复。术后应鼓励病人做股四头肌收缩活动及直腿抬高练习。
10 麻醉和体位
一般用腰麻和硬膜外麻醉。体位有两种：①病人仰卧，手术台下段折下，用枕头垫高大腿后面，使两膝屈曲90°，小腿自然悬垂于手术台床边。②术者取坐位，面对患肢，病人仰卧，患肢在手术台上将膝关节屈曲90°。
11 手术步骤
11.1 1.切口
多选用前内侧弧形切口，起自髌骨内缘后1.5cm，向下向后，弯度凸向前方，至胫骨上端关节面下0.5cm，长约4～6cm（图3.17.1.1.1-5）。
11.2 2.显露关节
切开皮肤、皮下组织，注意保护向外侧走行的隐神经及其髌下分支。隐神经由后经过缝匠肌，在该肌与股薄肌之间穿出筋膜，位于小腿内侧皮下，髌下支离开膝关节的内侧面，支配膝关节的前外侧皮肤感觉。在同一线上切开筋膜及关节囊，充分止血。在关节囊深面稍与滑膜分离，即见脂肪垫，加以分离。先从股骨髁处开始，离开髌骨和髌腱内侧0.5cm纵行切开滑膜，注意勿损伤脂肪垫。此时可有滑液或积血溢出，向两端延长滑膜切口，吸尽关节液体（图3.17.1.1.1-6）。
11.3 3.探查关节内结构
牵开滑膜和脂肪垫，暴露内侧半月板前2/3，先用半月板拉钩牵开，检查半月板有无损伤及损伤的部位和类型，然后仔细观察关节的其他结构，如关节面、交叉韧带等。对半月板实质有严重撕裂者完全切除；桶柄状撕裂、纵行撕裂或横行撕裂者，应采用后述的半月板部分切除或修补术。
11.4 4.切除半月板
用小尖刀或窄长的剪刀在直视下切断半月板前角（图3.17.1.1.1-7），此时勿损伤抵止于前角附近的前交叉韧带。用带齿的止血钳夹住半月板前角，向外牵拉，显露半月板外缘与滑膜相连的边缘，切断外侧缘，注意勿伤及内侧副韧带（图3.17.1.1.1-8）。此时，屈曲外展膝关节，使内侧关节间隙加宽，更好地暴露半月板后角，切断后将半月板全部取出（图3.17.1.1.1-9）。
切断后角时较困难，只有在助手扶好膝关节位置，认清后角附着部，仔细操作才能完成，同时要注意保护后交叉韧带、腘血管和关节软骨面。
11.5 5.检查关节
半月板切除后即要检查切下的标本是否完整，尤其是后角有无缺损，关节腔内有无残留的半月板后角，如有残留可通过后内侧切口去除。
11.6 6.附加后内侧切口切除内侧半月板后角
对关节间隙较窄，切除完整的内侧半月板有困难的病人，应加用后内侧切口，如此能较容易地分离半月板后角，紧缩和恢复关节囊结构，克服不稳定。后内侧切口位于后斜韧带和内侧副韧带之间，长4～5cm（图3.17.1.1.1-10）。切开滑膜后，显露半月板后角，按前述的前内侧切口游离半月板的前、中部，通过内侧副韧带的深面送入关节后内侧部位，膝关节屈曲90°，轻柔牵拉已游离的半月板，在直视下游离切下半月板后角（图3.17.1.1.1-11）。操作时注意保护好腘血管。然后将后斜韧带近端上移缝到股骨髁上的前面，远端缝到胫骨髁上，中央部缝到膝内侧副韧带上，以恢复膝关节的稳定性。
11.7 7.关闭切口
12 术中注意要点
2.为避免损伤髌下脂肪垫造成出血，切开滑膜时应将髌下脂肪垫向关节中线牵开，并在相当于股骨髁的中部切开滑膜。
3.切除半月板时，对半月板的牵引必须适当，牵引的方向应向关节中线，不可向前或向外，因半月板呈弓状，向前或向外做强力牵引，易使其凹缘撕裂甚至拉断，影响操作。
4.探查关节腔时，应注意保护关节软骨面，当同时合并髌骨软骨软化症时，应修平碎裂不平的软骨面。切除内侧半月板边缘时，最好能留下厚约1mm的薄层。这样，既可避免损伤与半月板贴近的侧副韧带，又可防止损伤滑膜的血管，避免术后关节积血。
5.半月板的后角位置较深，操作时位置要摆好，显露要充分，细心地识别后角，将其准确完整地切除。如后角切除确实有困难，应将皮肤切口的下端向后延长，或另于膝后内侧行补充切口，显露内侧副韧带，沿其后缘切开关节囊，进入关节腔，行后角切除。
14 并发症
14.1 1.关节积液
可因操作粗暴、止血不彻底或术后下地负重活动太早引起。一般加强股四头肌抗阻力等张收缩，避免伸屈膝活动，晚负重即可消退。如积液较多，可在严格无菌操作下抽出液体后用弹力绷带加压包扎。
14.2 2.关节积血
半月板切除术中损伤血管，或因膝包扎过紧，静脉回流受阻引起。未凝固的血可抽出，已凝固的血块要切开清除，结扎止血。
14.3 3.关节感染
一旦感染后果严重。其原因可为操作不当或体内有感染灶。处理的方法是早期在全身应用抗生素的同时，穿刺排脓，用含抗生素的溶液冲洗；晚期病人需切开排脓，冲洗干净，合用抗生素溶液冲洗，停止关节活动，待感染消退后再开始活动。
14.4 4.关节不稳和疼痛
多由股四头肌萎缩引起，一般通过股四头肌锻炼和物理疗法可好转。