3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、脑干占位性病变临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为脑干占位性病变,包括脑干胶质瘤、海绵状血管瘤、血管母细胞瘤等(ICD-10: D43.103)
行开颅脑干占位性病变切除术切除术(ICD-9-CM-3:1.5913)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社),《现代神经外科学》(复旦大学出版社)
1.临床表现:可有头痛、感觉或(和)运动障碍、颅神经功能障碍(如复视、吞咽困难、饮水呛咳等)等。
2.辅助检查:
(2)1个月内头颅MRI T1、T2平扫加增强;
(3)头颅CT。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社),《现代神经外科学》(周良辅编著,复旦大学出版社)
2.术后酌情行放射治疗。
3.术后酌情行化学治疗
4.1.4 (四)标准住院日为10-14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
2.拟行开颅手术。
3.当患者同时合并其他疾病时,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2-4天。
1.所必需的检查项目:
(1)实验室检查:血常规、血型,尿常规,肝肾功能、血电解质、血糖,感染性疾病筛查,凝血功能;
(3)一个月以内的头颅MRI平扫和增强。
(1)头CTA或MRA
(2)头MRI DTI(弥散张力成像)
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)选择用药。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
4.1.8 (八)手术日为入院第3-5天。
1.麻醉方式:全麻。
3.手术内置物:
(1)硬脑膜修补片;
5.输血:视术中情况决定。
6.病理:快速冰冻(视情况而定),石蜡切片。
4.1.9 (九)术后住院恢复7-10天。
3.术后常用药:抗菌药物,止血药物,视病情使用化痰、抑酸等药物
4.1.10 (十)出院标准。
1、生命征平稳。
2.切口愈合良好:切口无感染,无皮下积液(或门诊可以处理的少量积液)。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.根据患者病情,安排相应的术前检查,可能延长住院时间,增加治疗费用。
2.开颅手术切除一般作为首选的治疗方法。开颅活检或者穿刺活检作为选择方案,根据占位病变的预估性质、位置、大小、病人的一般状况、手术医生的经验和习惯以及家属对手术效果的预期等决定。
3.下列情况可考虑放射治疗:(1)手术后残留;(2)病理性质提示恶性肿瘤,如胶质瘤;(3)病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者;(4)病人或家属对手术风险有顾虑,拒绝手术。
4.术后病理性质提示胶质瘤,可按照颅内胶质瘤的化疗规范实施化疗。
5.术后出现严重脑干反应的患者或者自主呼吸等生命征不稳定的患者,需要增加重症监护病房滞留时间,从而延长出院天数,增加治疗费用。
4.2 二、脑干占位性病变的临床路径表单
适用对象:
第一诊断为脑干占位性病变,包括脑干胶质瘤、海绵状血管瘤、血管母细胞瘤等(ICD-10:D43.103)行开颅脑干占位性病变切除术切除术(ICD-9-CM-3:1.5913)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10-14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-5天(手术日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房 □ 术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 完成术前准备与术前评估,完成术前小结,术前讨论记录,上级医师查房记录 □ 根据患者病情确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 实施手术 □ 完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 临时医嘱: □ 化验检查(血尿常规,血型,肝肾功能+电解质+血糖,感染性疾病筛查,凝血功能)心电图,胸片 □ 1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 术前医嘱:常规明日全麻下行开颅脑干占位性病变切除术/活检术 □ 术前禁食水 □ 一次性导尿包 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 氧气吸入,心电监护 □ 记24小时出入量 □ 补液 □ 必要时化痰治疗 临时医嘱: □ 镇痛,止吐 □ 头颅CT:肿瘤切除情况,除外颅内出血、硬脑膜外血肿等(酌情) □ 肺部CT(酌情) □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 宣教,备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁食水 | □ 随时观察患者病情变 □ 术后心理和生活护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第5-7天 (术后第1-2天) | 住院第6-13天 (术后第3-9天) | 至住院第10-14天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意意识状态、体温、尿量等,注意水电解质平衡,予对症处理 □ 对于严重脑干功能障碍或者生命征不稳定的患者,继续重症监护 □ 与家属交待手术情况、沟通病情 | □ 上级医师查房,观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意意识状态、体温、尿量等,注意水电解质平衡,予对症处理 □ 对于严重脑干功能障碍或者生命征不稳定的患者,继续重症监护,待情况稳定后转回普通病房 □ 与家属交待手术情况、沟通病情 | □ 上级医师查房,评估切口愈合情况,有无手术并发症,判断病变切除情况,是否需要进一步放射治疗,能否出院 □ 完成出院记录、病历首页、出院证明等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 特级护理(监护室患者) □ I级护理 □ 流质 □ 必要时应用抑酸药(预防应激性溃疡) □ 必要时化痰治疗 □ 抗菌药物应用1天 临时医嘱: □ 头颅CT(酌情) □ 肺部CT(酌情) | 长期医嘱: □ 半流质 □ 必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 □ 必要时化痰治疗 临时医嘱: □ 伤口拆线(7天) □ 头颅CT(酌情) □ 肺部CT(酌情) □ 头颅MRI增强(酌情) | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 放疗(酌情) □ 化疗(酌情) |
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 重症护理 | □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |