脑干占位性病变临床路径(2017年版)

神经外科临床路径 2017年版临床路径 临床路径

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

nǎo gàn zhàn wèi xìng bìng biàn lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

脑干占位性病临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函[2017] 537号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

国家卫生计生委办公厅

2017年5月31日

4 临床路径全文

脑干占位性病临床路径(2017年版)

4.1 一、脑干占位性病临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为脑干占位性病变,包括脑干胶质瘤、海绵状血管瘤血管细胞瘤等(ICD-10: D43.103)

行开颅脑干占位性病变切除术切除术(ICD-9-CM-3:1.5913)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社),《现代神经外科学》(复旦大学出版社)

1.临床表现:可有头痛感觉或(和)运动障碍、颅神经功能障碍(如复视吞咽困难、饮水呛咳等)等。

2.辅助检查

(1)脑干损害相应的症状和体征;

(2)1个月内头颅MRI T1、T2平扫加增强;

(3)头颅CT。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社),《现代神经外科学》(周良辅编著,复旦大学出版社)

1.手术:开颅脑干占位性病变切除术。

2.术后酌情行放射治疗。

3.术后酌情行化学治疗

4.1.4 (四)标准住院日为10-14天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断符合脑干占位性病变。

2.拟行开颅手术。

3.当患者同时合并其他疾病时,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2-4天。

1.所必需的检查项目:

(1)实验室检查血常规血型,尿常规,肝肾功能、血电解质血糖感染性疾病筛查,凝血功能

(2)心电图、胸部X线平片或CT。

(3)一个月以内的头颅MRI平扫和增强。

2.根据患者病情可选择的检查项目:

(1)头CTA或MRA

(2)头MRI DTI(弥散张力成像)

3.出现吞咽困难、饮水呛咳等情况的患者应在术前留置胃管

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)选择用药。

2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。

4.1.8 (八)手术日为入院第3-5天。

1.麻醉方式:全麻。

2.手术方式:开颅脑干占位性病变切除术。

3.手术内置物:

(1)硬脑膜修补片;

(2)颅骨固定或修补材料(良性占位性病变)。

4.术中用药:抗菌药物激素止血剂脱水药

5.输血:视术中情况决定。

6.病理:快速冰冻(视情况而定),石蜡切片

4.1.9 (九)术后住院恢复7-10天。

1.必须复查的检查项目:头颅CT

2.根据情况可选的检查项目:头颅MRI

3.术后常用药:抗菌药物止血药物,视病情使用化痰、抑酸等药物

4.1.10 (十)出院标准。

1、生命征平稳。

2.切口愈合良好:切口感染,无皮下积液(或门诊可以处理的少量积液)。

3.无发热无脑脊液伤口漏。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.根据患者病情,安排相应的术前检查,可能延长住院时间,增加治疗费用。

2.开颅手术切除一般作为首选的治疗方法。开颅活检或者穿刺活检作为选择方案,根据占位病变的预估性质、位置、大小、病人的一般状况、手术医生的经验习惯以及家属对手术效果的预期等决定。

3.下列情况可考虑放射治疗:(1)手术后残留;(2)病理性质提示恶性肿瘤,如胶质瘤;(3)病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者;(4)病人或家属对手术风险有顾虑,拒绝手术。

4.术后病理性质提示胶质瘤,可按照颅内胶质瘤的化疗规范实施化疗。

5.术后出现严重脑干反应患者或者自主呼吸等生命征不稳定患者需要增加重症监护病房滞留时间,从而延长出院天数,增加治疗费用。

6.术后随访,包括神经系统检查影像检查

4.2 二、脑干占位性病变的临床路径表单

适用对象:

第一诊断为脑干占位性病变,包括脑干胶质瘤、海绵状血管瘤血管细胞瘤等(ICD-10:D43.103)开颅脑干占位性病变切除术切除术(ICD-9-CM-3:1.5913)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:   年  月  日    出院日期:   年  月   日     标准住院日:10-14天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-5天(手术日)

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  开化验单

□  上级医师查房

□  术前评估

□  初步确定手术方式和日期

□  完成术前准备与术前评估,完成术前小结,术前讨论记录,上级医师查房记录

□  根据患者病情确定手术方案

□  完成必要的相关科室会诊

□  术前有吞咽功能障碍、饮水呛咳等情况的患者可酌情留置胃管

□  向患者和家属交待病情,签署手术同意书,自费协议书,输血同意书,委托书

□  向患者和家属交代围手术期注意事项

□  实施手术

□  完成手术记录

□  完成术后病程记录

□  上级医师查房

□  向患者及家属交代手术过程情况及注意事项

长期医嘱:

□  二级护理

□  饮食(普食/糖尿病饮食/其他)

临时医嘱:

□  化验检查血尿常规,血型,肝肾功能+电解质+血糖感染性疾病筛查,凝血功能心电图,胸片

□  1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化

□  肺功能超声心动(视患者情况而定)

长期医嘱:

□  二级护理

□  饮食(普食/糖尿病饮食/其他)

□  患者既往基础用药

临时医嘱:

□  术前医嘱:常规明日全麻下行开颅脑干占位性病变切除术/活检

□  术前禁食水

□  一次性导尿包

□  其他特殊医嘱

长期医嘱:

□  有吞咽功能障碍、饮水呛咳等情况的患者鼻饲流质

□  氧气吸入,心电监护

□  记24小时出入量

□  补液

□  静脉抗菌药物(24小时)

□  静脉止血药

□  控制血压血糖

□  必要时抑酸治疗(预防应激性溃疡药物

□  必要时化痰治疗

临时医嘱:

□  镇痛,止吐

□  查血常规电解质,血气等,酌情对症处理

□  头颅CT:肿瘤切除情况,除外颅内出血硬脑膜外血肿等(酌情)

□  肺部CT(酌情)

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□  介绍病房环境,设施和设备

□  入院护理评估

□  宣教,备皮等术前准备

□  提醒患者明晨禁食水

□  随时观察患者病情变

□  术后心理和生活护理

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




时间

住院第5-7天

(术后第1-2天)

住院第6-13天

(术后第3-9天)

至住院第10-14天

(出院日)

□  上级医师查房,观察病情变化

□  完成常规病历书写

□  注意意识状态、体温尿量等,注意电解质平衡,予对症处理

□  对于严重脑干功能障碍或者生命征不稳定患者,继续重症监护

□  与家属交待手术情况、沟通病情

□  上级医师查房,观察病情变化

□  完成常规病历书写

□  注意意识状态、体温尿量等,注意电解质平衡,予对症处理

□  对于严重脑干功能障碍或者生命征不稳定患者,继续重症监护,待情况稳定后转回普通病房

□  与家属交待手术情况、沟通病情

□  上级医师查房,评估切口愈合情况,有无手术并发症,判断病变切除情况,是否需要进一步放射治疗,能否出院

□  完成出院记录、病历首页、出院证明等

□  向患者交代出院注意事项:复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理

□  将随访表和注意事项交患者

长期医嘱:

□  特级护理(监护室患者

□  I级护理

□  流质

□  鼻饲流质(吞咽功能障碍患者

□  必要时应用抑酸药(预防应激性溃疡

□  必要时化痰治疗

□  抗菌药物应用1天

□  控制血压血糖

临时医嘱:

□  查血常规电解质,血气等,酌情对症处理

□  头颅CT(酌情)

□  肺部CT(酌情)

长期医嘱:

□  半流质

□  鼻饲流质(吞咽功能障碍患者

□  必要时应用抑酸药预防应激性溃疡

□  必要时化痰治疗

□  无感染患者停用抗菌药物

□  控制血压血糖等内科用药(口服)

临时医嘱:

□  伤口拆线(7天)

□  头颅CT(酌情)

□  肺部CT(酌情)

□  头颅MRI增强(酌情)

出院医嘱:

□  出院带药

□  放疗(酌情)

□  化疗(酌情)

主要

护理

工作

□  随时观察患者情况

□  术后心理与生活护理

□  重症护理

□  随时观察患者情况

□  术后心理与生活护理

□  指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




编辑:banlang 审核:sun
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