7 概述
颅骨上皮样囊肿通常亦称颅骨胆脂瘤(cholesteatoma)或珍珠瘤(pearl tumor),起源于异位的上皮剩余组织,是较少见的先天性病变。此病可发生于任何年龄,但以20~50岁为最常见。可发生于颅骨任何部位,但以发生于额骨为多,其次为顶骨或枕骨。多发源于颅骨板障内,使骨内外板分离、变薄,甚至造成颅骨缺损。随着肿瘤的长大,肿瘤可长入颅内,引起颅内压增高,出现相应的症状。本病一般说来生长缓慢,但文献报道少数有恶变倾向,生长迅速,甚至破溃,或借淋巴转移,多数主张应及早手术切除(图4.7.3-1)。
9 术前准备
1.皮肤准备,手术前1天先用肥皂及水洗净头部,手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。
2.手术当日晨禁食。
3.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服,以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
11 手术步骤
11.1 1.头皮切口
根据病变范围做相应的皮瓣切口,切达帽状腱膜后,将皮瓣向一侧翻开。
11.2 2.病变显露
翻开皮瓣后即可看到隆起或已破损的颅骨外板,推开骨膜,钻开隆起的外板,或用咬骨钳从外板破损处扩大骨窗,即暴露出肿瘤。
11.3 3.切除肿瘤
沿肿瘤囊壁剥离,完整取出肿瘤。若囊壁与颅骨粘连甚紧,切开囊壁,以取瘤钳取除肿瘤内容,并用刮匙刮除附着于颅骨上或硬脑膜表面的囊壁(图4.7.3-2),以达到肿瘤的全部切除。其瘤床应在周围脑棉保护下,取10%甲醛,75%乙醇或0.3石碳酸涂抹,再以生理盐水冲洗,以减少复发(图4.7.3-3)。
若肿瘤较完整未见破损者,可在肿瘤周边处钻一骨孔,绕肿瘤周围咬除一圈,沿硬脑膜分离肿瘤,连同颅骨一并切除肿瘤,以减少术后复发率。
若肿瘤未破出颅骨,内板破坏,外板尚完整,估计与硬脑膜及颅内无粘连,即可在肿瘤四周正常颅骨处钻4个孔,线锯锯开,沿硬脑膜分离肿瘤,连同颅骨瓣一并切除肿瘤。
若囊壁与硬脑膜粘连紧密,不易剥离,可将粘连处硬脑膜连同肿瘤囊壁切除,不作强行剥离,以免出血或伤及脑组织。其硬脑膜缺损处应用颞肌筋膜、骨瓣、硬脑膜外层、大腿阔筋膜或硬脑膜代用品修复。
若肿瘤侵入硬脑膜下,且造成脑皮质的受压,可沿肿瘤边缘切开硬脑膜,边分离,边行硬脑膜切开,连同硬脑膜与肿瘤一并切除。其硬脑膜缺损处按上法修补。
若肿瘤与硬脑膜粘连紧密,且累及静脉窦,难以彻底全部切除时,不可免强刮除,以免造成不必要的出血与损伤。此时,可用双极或单极电凝烧灼,或用10%甲醛溶液,0.3%石碳酸与75%乙醇涂抹残留囊壁,以减少复发。
11.4 4.缺损颅骨修补
肿瘤已彻底切除,术前又无感染征象,颅骨缺损处可做一期修补术。但对术前已有感染或窦道形成者,不做修补,待手术切口愈合1年后,再行颅骨成形术。