6 概述
第二次世界大战中,脑清创时曾应用磁铁吸出脑内金属异物。Riechert(1955)开始用立体定向法借一特制的异物钳摘除颅内金属异物。1977年我国许建平等用此法摘除颅内弹片成功,并试制一种磁能为200mT(2000Gs、吸力为75g的钐钴磁棒,进行了有关吸除弹片的实验)。吴声伶等(1979)研制成一种磁能为3 700Gs、吸力达530g的高性能磁性导针(图4.10.5-1),应用于临床并取得满意的效果。立体定向法和磁性导针摘除颅内异物具有手术简便,定位准确,对脑组织附加损伤小等优点,适于脑深部异物的摘除,即使异物位于基底节与丘脑内,也可以考虑此种手术。
7 适应症
立体定向脑内金属异物摘除术适用于:
近年来对颅内金属异物的处理倾向于采取比较积极摘除的态度,但仍应严格掌握手术适应证。
1.早期脑清创中,伤道内或其邻近易达到或磁性导针能吸除的金属异物,均可一期予以摘除。
2.大小在1cm以上的弹片,感染发生率较高,在不增加脑功能障碍的情况下,选择适当入路,应用定向手术摘除。
3.对于一般开颅术损伤性较大或摘除手术失败的1cm以上大型金属异物,亦应改用定向摘除术。
4.大小在1cm以下的小型弹片,感染发生率很低,手术摘除与否视情况而定。对应用磁性导针易于吸出者,在不增加脑功能损害的情况下,也可考虑摘除;对引起脑局部刺激(癫痫)的弹片或CT检查弹片伴发局部化脓灶时应予摘除。
8 禁忌症
1.金属异物位于脑的大血管或脑干旁,或邻近运动、言语区,无局部刺激症状,或CT检查未发现局部感染,如行定向手术有造成严重脑功能障碍和生命危险者。
2.细小弹片及伤后多年的弹片,一般不主张手术摘除。
9 术前准备
1.详细了解伤情,做颅骨X线包括CT检查,必要时行脑血管造影,判明异物位置及其与周围神经结构和大血管的关系。
3.术前必须重摄头颅正、侧位片,观察异物有无移位。
4.术前一日在正、侧两个方向透视下直接在头皮上画出弹片位置,并选择最佳手术入路,即在离异物最近,又避开脑的重要功能区的部位做切口及颅骨钻孔。用龙胆紫标出头皮切口线。
5.其他同一般开颅手术。
11 手术步骤
2.由于颅内金属异物为X线检查的可见目标,直接摄头颅正、侧位片,即可从片上找出靶点。
3.计算靶点坐标:即测出异物中心点至仪器坐标原点的前后(Y)、上下(Z)距离,以及异物中心点至头正中矢状面的距离(X)。
4.按靶点坐标值调整定向仪的三个坐标轴,或在带X线透视电视(X-TV)监测下,直接调整定向仪正侧两方进针的方向,将操作器(磁性导针、异物钳)送抵弹片。
5.对于铁磁性弹片,采用特制的高性能磁性异针,通过定向仪,准确导至脑内异物处(图4.10.5-2)。这时,导针前端与弹片接触,发生“嚓”的金属撞击声,同时术者也有磁力吸附的手感。磁化的弹片总是以其长轴的一端与磁性导针相吸,退出磁性导针,金属异物即随之而出。
对于非铁磁性颅内异物(如铅弹、铜弹等),采用特制的异物钳(图4.10.5-3),在立体定向或电视导引下,将异物夹出。此法不像磁性导针那样对弹片具有固定作用,钳夹时,可能引起弹片移位,造成脑组织及血管损伤。尚可采用负压吸管吸出。