7 概述
股骨头撞击髋臼,头可破顶,发生中心脱位。严重者可破顶进入骨盆,构成头被嵌卡,无法牵引复位。因有盆筋膜和髂腰肌阻隔,一般很少伤及内脏和血管。
此类损伤较严重,应注意有无并发损伤,包括骨盆它处骨折和膀胱、尿道、神经损伤。
手术相关解剖见下图(图3.5.1.2-1~3.5.1.2-8)。
简单的不全脱位可予牵引,包括股骨下端髁上骨牵引向下和大粗隆部穿入股骨颈部向外侧牵拉以整复。但闭合复位不成功,则适应手术(图3.5.1.2-9)。
9 麻醉和体位
1.硬膜外或全麻。
2.一般情况下均取仰卧位。除非对侧髂骨亦有一垂直的髋臼前柱骨折线,在牵引时可使两侧耻骨推举向上,妨碍复位。此种情况可根据骨折范围及侵及部位和入路而采用其他体位。或因骨折侵及髋臼前后柱而取侧卧位。
10 手术步骤
10.1 1.切口
常用髂腹股沟入路即前方切口,自髂嵴中后1/3处,经髂前上棘斜向中线,止于耻骨联合上二横指处。根据骨折范围,有时需同时做前后切口。
10.2 2.显露
沿髂嵴切开前壁肌附丽,连同髂腰肌一同自髂骨翼内侧面剥离,直至真骨盆边缘,显露骨折与脱位,纱布填塞止血。
平行于腹股沟韧带上方2cm,切开腹外斜肌腱膜及皮下环,切开腹股沟管,分离精索,并予以保护。
沿腹股沟韧带上缘切开腹内斜肌与腹横肌及腹股沟的连接处,显露髂腰肌鞘,找出股神经并予以保护。沿髂前上棘切开腹内斜肌与腹横肌下缘附着时,避免伤及股外侧皮神经。
沿真骨盆边缘剥离髂肌膜,直至充分显露。于髂股部血管内侧分离联合腱及腹横肌膜,即进入耻骨后间隙。如有必要,腹直肌可在耻骨上缘1cm处切断。
根据需要,向不同方向牵拉髂腰肌、股部血管,精索及股神经,即可显露所需部位。
10.3 3.整复骨折脱位
于骶髂关节处钻入1~2枚骨圆针(Steinmann针)作为向腹中线牵引用。
在股骨大粗隆外侧做一小切口,将股骨头牵引器通过大粗隆导入股骨颈,靠助手或手术台上的侧方牵引架做侧方维持牵引,也可在大粗隆部前后方向穿针,连接牵引弓牵引。另在股骨髁上部穿针向下牵引。
10.4 4.内固定
显露满意后,牵出股骨头,借助持骨钳手法整复骨折,直接推回骨折片于原位,或用骨撬插入骨折线以助复位。用巾钳或持骨钳横跨骨折线供暂时维持对位,然后用螺钉将骨折片固定在臼盖上。并根据需要应用钢板,板必须与骨面接触密切,螺钉固定在髂嵴上或内面、髂耻线、骶髂关节、耻骨联合、坐骨结节等部位。
10.5 5.闭合伤口
按解剖层次缝合,髂凹及耻骨后间隙放置引流。缝合腹肌,如腹直肌已切开,应修复肌鞘。检查血管神经无损伤后,将腹内斜肌、腹横肌缝在腹股沟韧带上,精索放回原位,缝合腹外斜肌腱膜,并修复腹股沟管。