2 别名
vaginal hysterectomy and colporrhaphia anterior-posterior;colpohysterectomy and colporrhaphia anterior-posterior;经阴道子宫切除加前后壁修补术治疗子宫脱垂;vaginal hysterectomy combined with anterior and posterior colporrhaphy
4 概述
经阴道子宫切除术及阴道前后壁修补术用于子宫脱垂的手术治疗。 子宫颈外口下降到坐骨棘平面以下,称子宫脱垂。宫颈下降,未达阴道口,为Ⅰ度轻;宫颈下降达阴道口、未出口外,为Ⅰ度重。宫颈脱出于阴道口外,宫体仍在阴道内,为Ⅱ度轻;宫颈及部分宫体脱出于阴道口外,为Ⅱ度重。宫颈、宫体全部脱出于阴道口外,称Ⅲ度子宫脱垂(图11.1.3.5.3-1)。常伴有不同程度的阴道前、后壁膨出和宫颈延长。
1843年Esselman经阴道切除子宫以治疗重度子宫脱垂,150年来术式不断改进,麻醉、输血及监护等技术日趋完善,经阴道子宫切除术被广泛采用。切除了子宫,将其两侧组织的断端缝合,即封闭其空隙,更加强盆底的支持功能;同时修补阴道前后壁,可防膀胱、直肠再度膨出,并加强肛提肌功能。切除肥大、延长的宫颈,可消除恶性病变的威胁;切除子宫,可治疗功能性子宫出血、中小型子宫肌瘤等并发病。但操作比较复杂,手术需时较长,出血、感染机会较多,故应慎重(图11.1.3.5.3-2~11.1.3.5.3-7)。
6 禁忌症
1.全身状况不良,如严重心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病、肝硬化、肝功能损害、活动性肺结核、肺功能不全、长期咳嗽、精神异常、恶性肿瘤、出血性疾病及严重贫血等均不宜手术,待好转后再考虑。
2.外阴炎、阴道炎(滴虫、真菌或老年性)、重度宫颈糜烂或盆腔炎等,应于控制后施术。
3.子宫颈和(或)阴道溃疡,未愈合时不宜手术;如溃疡表浅、且位于切除范围内者,亦可手术。
4.宫颈或宫体有恶性病变者。不宜作子宫脱垂手术。宫颈原位癌或很早期子宫体癌,可考虑经阴道切除子宫,修补阴道前、后壁。
5.月经期、妊娠期及哺乳期均不宜手术。月经净后3~7d施术,则下次月经来潮前切口已愈合。如孕期手术,则子宫脱垂复发的可能性大。哺乳期组织脆弱,缝线易切组织,易出血,感染易扩散。
7 术前准备
1.术前数日吃富营养、易消化饮食、术前2d少渣饮食,术前晚餐少量为宜,手术日禁早餐,以免术时呕吐。
2.术前3d开始,每日用肥皂液轻轻擦洗阴道壁各部,后以清水冲净,再用1∶1000新洁尔灭液冲洗,擦干阴道壁。
3.手术前晚清洁灌肠。
4.手术前1天备皮,备皮范围包括耻骨联合、外阴部、大腿上1/3内侧面臀部下面及肛门周围;估计手术困难、需经腹部手术者,同时清理腹部皮肤。
9 手术步骤
9.1 1.经阴道子宫切除术及阴道前壁修补术
(1)常规消毒外阴及阴道,铺盖消毒巾。以金属导尿管导尿。用4号丝线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上,以暴露前庭。用阴道拉钩撑开阴道,暴露宫颈,再以双爪钳或组织钳夹住宫颈前唇,向阴道外口牵引。注普鲁卡因或生理盐水加适量肾上腺素(高血压者禁用)入阴道黏膜下、膀胱两侧等处(图11.1.3.5.3-8)。阴道前壁的膀胱沟(图11.1.3.5.3-9)下作弧形切开,两侧应达侧穹窿。
(2)用弯剪刀自切口伸入阴道壁与膀胱壁之间,剪刀尖应靠阴道壁,一张一合,自膀胱分离阴道壁,小心向尿道口方向、直达尿道口下约1cm处。后纵形剪开阴道前壁。切口呈倒置的T字形(图11.1.3.5.3-10)。
(3)用鼠齿钳夹住已剪开的阴道前壁,向两侧牵引,暴露切口下的膀胱。钝性分离,推开耻骨膀胱宫颈筋膜,达到耻骨直肠肌的内缘(图11.1.3.5.3-11)。
(4)牵引子宫颈向下,可见膀胱附着于宫颈上。膀胱与宫颈交界处被覆一层筋膜,剪开此筋膜、并向两侧延伸(图11.1.3.5.3-12)。
(5)用纱布包裹手指,分离膀胱与子宫颈间的松疏结缔组织,上推达膀胱子宫腹膜反褶处,游离膀胱(图11.1.3.5.3-13)。
(6)用小长拉钩将膀胱向上牵引,显露膀胱子宫腹膜反褶,用弯血管钳夹住腹膜,切开,并向两侧延长切口(图11.1.3.5.3-14)。缝1针丝线留作腹膜边缘的标记。
(7)推膀胱向上(图11.1.3.5.3-15),随即置拉钩于腹膜腔,牵开切口,同时使膀胱向上侧方,输尿管亦随膀胱上移,可免受损伤(图11.1.3.5.3-16)。
(8)将宫颈向前上方牵引,显露宫颈后壁及阴道后穹窿。在阴道后壁与宫颈上皮接合处环形切开,两侧与前壁切口相连(图11.1.3.5.3-17)。
(9)向前上方牵紧子宫颈,从宫颈上剥离阴道壁,露出宫颈旁的主韧带及后侧方的子宫骶骨韧带(图11.1.3.5.3-18)。
(10)切开后穹窿部的腹膜,用手指向两旁扩大切口,并伸入子宫直肠陷凹,检查韧带、附件及子宫有无粘连(图11.1.3.5.3-19)。
(11)用弯血管钳夹住左侧宫骶韧带,切断双重缝合结扎(图11.1.3.5.3-20)。
(12)用弯血管钳夹住左侧主韧带,内有子宫动脉下行支,切断,双重缝合结扎(图11.1.3.5.3-21)。
(14)将子宫体自前穹窿内或后穹窿内牵出,以3把长弯血管钳紧邻宫体左侧缘夹住阔韧带。包含输卵管、圆韧带和卵巢韧带(图11.1.3.5.3-22)。在内侧1~2把钳间切断,用10号丝线双重缝合、结扎。同法处理右侧阔韧带和输卵管后,切除子宫。
(15)检查卵巢有无异常,检查各韧带及输卵管残端有无出血、线结有无松脱(图11.1.3.5.3-23)。
(16)牵引前缝于腹膜边缘的标记线,露出腹膜切口边缘,开始缝合盆腔腹膜(图11.1.3.5.3-24)。
(17)用4号丝线从右侧前腹膜穿针,逐一提起各残端的牵引线,缝针逐一穿过各残端组织,最后由后腹膜穿出,结扎。各韧带及输卵管残端露于腹膜外。同法缝合左侧腹膜。最后缝合两侧之间的腹膜,即关闭腹腔(图11.1.3.5.3-25)。
(18)将两侧的圆韧带、输卵管、卵巢韧带及子宫骶骨韧带用4号丝线分别相对缝合,以加强盆底的托力。
(19)在阴道横沟与膀胱沟之间的膀胱,如膨出严重,可用1-0铬制肠线在其壁上做1次或2次荷包缝合;膨出较轻,可在膀胱表层筋膜上间断缝合数针,均可缩小膨出的膀胱。然后将膀胱及尿道两侧的筋膜缝合于中线上(图11.1.3.5.3-26),矫正膀胱和尿道膨出。
(20)剪除阴道前壁多余的部分。以2-0铬制肠线相对间断缝合阴道壁。缝针穿过壁下各韧带残端,以防出现阴道壁下死腔。
9.2 2.阴道后壁修补术(Posterior Colporrhaphy)
修补阴道后壁的目的主要是将因子宫脱垂而扩大了的生殖裂孔缩小,即将两侧肛提肌缘缝合于直肠之前。
(1)将鼠齿钳分别夹着两侧小阴唇内下方(约在前庭大腺管开口之下方),将两钳向中线并拢,以两指伸入阴道、感到松紧适宜为度,然后将鼠齿钳向两侧提取拉开,用刀切开会阴皮肤与阴道后壁黏膜交界线(图11.1.3.5.3-27)。
(2)用两把鼠齿钳分别钳住横切口的上、下缘,作为牵引。在会阴体与阴道壁之间用剪刀稍加分离,随即用弯剪刀沿正中线一张一合,分离阴道后壁与直肠,剪刀尖紧靠阴道后壁,避免损伤直肠(图11.1.3.5.3-28)。
(3)用纱布包裹手指,将阴道后壁向上、外分离、暴露直肠及其侧方的肛提肌(图11.1.3.5.3-29)。
(4)直肠膨出重,在直肠壁上做一两次荷包缝合,缩小膨出的直肠壁。后用2-0铬制肠线,自顶端开始将直肠两侧的筋膜相对间断缝合于直肠前的中线(图11.1.3.5.3-30)。
(5)相对间断缝合肛提肌内缘,在第一缝线结扎前,应先测试阴道腔,可容二指为适宜。缝完后肛提肌裂缩小(图11.1.3.5.3-31)。
(6)沿虚线部位剪除两侧的多余阴道黏膜。用2-0铬制肠线、自顶端开始间断缝合阴道壁。用丝线间断缝合会阴的皮肤,或用肠线于皮下连续缝合(图11.1.3.5.3-32)。手术结束后,阴道口应能通过二指。
10 术中注意要点
1.切开腹膜时,注意避免损伤膀胱。解剖关系不清楚时,以左手示、中指经后穹窿切口伸入盆腔,于子宫体前顶出腹膜反褶处,切开。
2.钳夹子宫峡部两侧组织时,宜紧贴子宫,防止损伤输尿管。钳夹各韧带、输卵管组织不宜太多,以免滑脱。
3.各韧带及输卵管宜用3把钳钳夹,在内侧1~2钳之间切断,残端尚有两钳夹住,当不易滑脱。各残端宜用7-0丝线缝合结扎2次,以防1次缝扎之线结滑脱。
4.各残端在腹膜外以专用缝线相对缝合,但不宜用残端之牵引线相互结扎,以防结扎不牢而松结。
11 术后处理
经阴道子宫切除术及阴道前后壁修补术术后做如下处理:
1.参考阴道前后壁修补术。
2.术后24h取去枕头,头平卧位,血压偏低者宜垂头仰卧位数小时,24h后平卧或半坐卧位。
3.因术时出血较多、术后亦可能出血,麻醉可致血压降低,故应根据病情每半小时测血压、脉搏1次,至6h平稳后,改1~2h 1次。手术经阴道进入腹腔,有感染的机会,应注意测量体温。
4.术后当日静脉滴入生理盐水及5%葡萄糖液应达3000ml,术后1~2d每日静脉滴入生理盐水及5%葡萄糖液达2500ml。术后1~2d宜进流食,3~4d进半流质食物,第5日进普通饮食。
5.术后24h取出填塞在阴道内的纱布。
6.给予抗生素,持续1周。
12 并发症
12.1 1.出血或血肿
术时血管或残端结扎不牢固,术后短时间内可发生大量出血,应拆开阴道壁缝线,寻找出血的血管,重新缝扎。如只少量出血,可用纱布填塞阴道压迫止血,并用止血药物如云南白药等。
12.2 2.创口感染
阴道皱襞多,故不易彻底消毒。术野小血管渗血的积聚,有利于细菌繁殖,术后有血肿形成,则更易发生感染。轻者阴道内有臭味的脓性分泌物流出,伴有阴道灼热感;重者体温波动、升高,阴道壁缝合处愈合不良或坏死,有脓性分泌物,可应用抗生素,引流,并保持外阴清洁。
12.3 3.泌尿道并发症
①尿少(<600ml/d),由于术后不愿喝水或天热汗多所致,应自静脉补充生理盐水或5%葡萄糖液;②尿道炎、膀胱炎,多因反复导尿所致,有尿频、尿急、血尿等症状,给予抗生素、利尿剂等治疗。