2 别名
vaginal hysterectomy and colporrhaphia anterior-posterior；colpohysterectomy and colporrhaphia anterior-posterior；经阴道子宫切除加前后壁修补术治疗子宫脱垂；vaginal hysterectomy combined with anterior and posterior colporrhaphy
4 概述
经阴道子宫切除术及阴道前后壁修补术用于子宫脱垂的手术治疗。 子宫颈外口下降到坐骨棘平面以下，称子宫脱垂。宫颈下降，未达阴道口，为Ⅰ度轻；宫颈下降达阴道口、未出口外，为Ⅰ度重。宫颈脱出于阴道口外，宫体仍在阴道内，为Ⅱ度轻；宫颈及部分宫体脱出于阴道口外，为Ⅱ度重。宫颈、宫体全部脱出于阴道口外，称Ⅲ度子宫脱垂（图11.1.3.5.3-1）。常伴有不同程度的阴道前、后壁膨出和宫颈延长。
1843年Esselman经阴道切除子宫以治疗重度子宫脱垂，150年来术式不断改进，麻醉、输血及监护等技术日趋完善，经阴道子宫切除术被广泛采用。切除了子宫，将其两侧组织的断端缝合，即封闭其空隙，更加强盆底的支持功能；同时修补阴道前后壁，可防膀胱、直肠再度膨出，并加强肛提肌功能。切除肥大、延长的宫颈，可消除恶性病变的威胁；切除子宫，可治疗功能性子宫出血、中小型子宫肌瘤等并发病。但操作比较复杂，手术需时较长，出血、感染机会较多，故应慎重（图11.1.3.5.3-2～11.1.3.5.3-7）。
6 禁忌症
1.全身状况不良，如严重心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病、肝硬化、肝功能损害、活动性肺结核、肺功能不全、长期咳嗽、精神异常、恶性肿瘤、出血性疾病及严重贫血等均不宜手术，待好转后再考虑。
2.外阴炎、阴道炎（滴虫、真菌或老年性）、重度宫颈糜烂或盆腔炎等，应于控制后施术。
3.子宫颈和（或）阴道溃疡，未愈合时不宜手术；如溃疡表浅、且位于切除范围内者，亦可手术。
4.宫颈或宫体有恶性病变者。不宜作子宫脱垂手术。宫颈原位癌或很早期子宫体癌，可考虑经阴道切除子宫，修补阴道前、后壁。
5.月经期、妊娠期及哺乳期均不宜手术。月经净后3～7d施术，则下次月经来潮前切口已愈合。如孕期手术，则子宫脱垂复发的可能性大。哺乳期组织脆弱，缝线易切组织，易出血，感染易扩散。
7 术前准备
1.术前数日吃富营养、易消化饮食、术前2d少渣饮食，术前晚餐少量为宜，手术日禁早餐，以免术时呕吐。
2.术前3d开始，每日用肥皂液轻轻擦洗阴道壁各部，后以清水冲净，再用1∶1000新洁尔灭液冲洗，擦干阴道壁。
3.手术前晚清洁灌肠。
4.手术前1天备皮，备皮范围包括耻骨联合、外阴部、大腿上1/3内侧面臀部下面及肛门周围；估计手术困难、需经腹部手术者，同时清理腹部皮肤。
9 手术步骤
9.1 1.经阴道子宫切除术及阴道前壁修补术
（1）常规消毒外阴及阴道，铺盖消毒巾。以金属导尿管导尿。用4号丝线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上，以暴露前庭。用阴道拉钩撑开阴道，暴露宫颈，再以双爪钳或组织钳夹住宫颈前唇，向阴道外口牵引。注普鲁卡因或生理盐水加适量肾上腺素（高血压者禁用）入阴道黏膜下、膀胱两侧等处（图11.1.3.5.3-8）。阴道前壁的膀胱沟（图11.1.3.5.3-9）下作弧形切开，两侧应达侧穹窿。
（2）用弯剪刀自切口伸入阴道壁与膀胱壁之间，剪刀尖应靠阴道壁，一张一合，自膀胱分离阴道壁，小心向尿道口方向、直达尿道口下约1cm处。后纵形剪开阴道前壁。切口呈倒置的T字形（图11.1.3.5.3-10）。
（3）用鼠齿钳夹住已剪开的阴道前壁，向两侧牵引，暴露切口下的膀胱。钝性分离，推开耻骨膀胱宫颈筋膜，达到耻骨直肠肌的内缘（图11.1.3.5.3-11）。
（4）牵引子宫颈向下，可见膀胱附着于宫颈上。膀胱与宫颈交界处被覆一层筋膜，剪开此筋膜、并向两侧延伸（图11.1.3.5.3-12）。
（5）用纱布包裹手指，分离膀胱与子宫颈间的松疏结缔组织，上推达膀胱子宫腹膜反褶处，游离膀胱（图11.1.3.5.3-13）。
（6）用小长拉钩将膀胱向上牵引，显露膀胱子宫腹膜反褶，用弯血管钳夹住腹膜，切开，并向两侧延长切口（图11.1.3.5.3-14）。缝1针丝线留作腹膜边缘的标记。
（7）推膀胱向上（图11.1.3.5.3-15），随即置拉钩于腹膜腔，牵开切口，同时使膀胱向上侧方，输尿管亦随膀胱上移，可免受损伤（图11.1.3.5.3-16）。
（8）将宫颈向前上方牵引，显露宫颈后壁及阴道后穹窿。在阴道后壁与宫颈上皮接合处环形切开，两侧与前壁切口相连（图11.1.3.5.3-17）。
（9）向前上方牵紧子宫颈，从宫颈上剥离阴道壁，露出宫颈旁的主韧带及后侧方的子宫骶骨韧带（图11.1.3.5.3-18）。
（10）切开后穹窿部的腹膜，用手指向两旁扩大切口，并伸入子宫直肠陷凹，检查韧带、附件及子宫有无粘连（图11.1.3.5.3-19）。
（11）用弯血管钳夹住左侧宫骶韧带，切断双重缝合结扎（图11.1.3.5.3-20）。
（12）用弯血管钳夹住左侧主韧带，内有子宫动脉下行支，切断，双重缝合结扎（图11.1.3.5.3-21）。
（14）将子宫体自前穹窿内或后穹窿内牵出，以3把长弯血管钳紧邻宫体左侧缘夹住阔韧带。包含输卵管、圆韧带和卵巢韧带（图11.1.3.5.3-22）。在内侧1～2把钳间切断，用10号丝线双重缝合、结扎。同法处理右侧阔韧带和输卵管后，切除子宫。
（15）检查卵巢有无异常，检查各韧带及输卵管残端有无出血、线结有无松脱（图11.1.3.5.3-23）。
（16）牵引前缝于腹膜边缘的标记线，露出腹膜切口边缘，开始缝合盆腔腹膜（图11.1.3.5.3-24）。
（17）用4号丝线从右侧前腹膜穿针，逐一提起各残端的牵引线，缝针逐一穿过各残端组织，最后由后腹膜穿出，结扎。各韧带及输卵管残端露于腹膜外。同法缝合左侧腹膜。最后缝合两侧之间的腹膜，即关闭腹腔（图11.1.3.5.3-25）。
（18）将两侧的圆韧带、输卵管、卵巢韧带及子宫骶骨韧带用4号丝线分别相对缝合，以加强盆底的托力。
（19）在阴道横沟与膀胱沟之间的膀胱，如膨出严重，可用1-0铬制肠线在其壁上做1次或2次荷包缝合；膨出较轻，可在膀胱表层筋膜上间断缝合数针，均可缩小膨出的膀胱。然后将膀胱及尿道两侧的筋膜缝合于中线上（图11.1.3.5.3-26），矫正膀胱和尿道膨出。
（20）剪除阴道前壁多余的部分。以2-0铬制肠线相对间断缝合阴道壁。缝针穿过壁下各韧带残端，以防出现阴道壁下死腔。
9.2 2.阴道后壁修补术（Posterior Colporrhaphy）
修补阴道后壁的目的主要是将因子宫脱垂而扩大了的生殖裂孔缩小，即将两侧肛提肌缘缝合于直肠之前。
（1）将鼠齿钳分别夹着两侧小阴唇内下方（约在前庭大腺管开口之下方），将两钳向中线并拢，以两指伸入阴道、感到松紧适宜为度，然后将鼠齿钳向两侧提取拉开，用刀切开会阴皮肤与阴道后壁黏膜交界线（图11.1.3.5.3-27）。
（2）用两把鼠齿钳分别钳住横切口的上、下缘，作为牵引。在会阴体与阴道壁之间用剪刀稍加分离，随即用弯剪刀沿正中线一张一合，分离阴道后壁与直肠，剪刀尖紧靠阴道后壁，避免损伤直肠（图11.1.3.5.3-28）。
（3）用纱布包裹手指，将阴道后壁向上、外分离、暴露直肠及其侧方的肛提肌（图11.1.3.5.3-29）。
（4）直肠膨出重，在直肠壁上做一两次荷包缝合，缩小膨出的直肠壁。后用2-0铬制肠线，自顶端开始将直肠两侧的筋膜相对间断缝合于直肠前的中线（图11.1.3.5.3-30）。
（5）相对间断缝合肛提肌内缘，在第一缝线结扎前，应先测试阴道腔，可容二指为适宜。缝完后肛提肌裂缩小（图11.1.3.5.3-31）。
（6）沿虚线部位剪除两侧的多余阴道黏膜。用2-0铬制肠线、自顶端开始间断缝合阴道壁。用丝线间断缝合会阴的皮肤，或用肠线于皮下连续缝合（图11.1.3.5.3-32）。手术结束后，阴道口应能通过二指。
10 术中注意要点
1.切开腹膜时，注意避免损伤膀胱。解剖关系不清楚时，以左手示、中指经后穹窿切口伸入盆腔，于子宫体前顶出腹膜反褶处，切开。
2.钳夹子宫峡部两侧组织时，宜紧贴子宫，防止损伤输尿管。钳夹各韧带、输卵管组织不宜太多，以免滑脱。
3.各韧带及输卵管宜用3把钳钳夹，在内侧1～2钳之间切断，残端尚有两钳夹住，当不易滑脱。各残端宜用7-0丝线缝合结扎2次，以防1次缝扎之线结滑脱。
4.各残端在腹膜外以专用缝线相对缝合，但不宜用残端之牵引线相互结扎，以防结扎不牢而松结。
11 术后处理
经阴道子宫切除术及阴道前后壁修补术术后做如下处理：
1.参考阴道前后壁修补术。
2.术后24h取去枕头，头平卧位，血压偏低者宜垂头仰卧位数小时，24h后平卧或半坐卧位。
3.因术时出血较多、术后亦可能出血，麻醉可致血压降低，故应根据病情每半小时测血压、脉搏1次，至6h平稳后，改1～2h 1次。手术经阴道进入腹腔，有感染的机会，应注意测量体温。
4.术后当日静脉滴入生理盐水及5%葡萄糖液应达3000ml，术后1～2d每日静脉滴入生理盐水及5%葡萄糖液达2500ml。术后1～2d宜进流食，3～4d进半流质食物，第5日进普通饮食。
5.术后24h取出填塞在阴道内的纱布。
6.给予抗生素，持续1周。
12 并发症
12.1 1.出血或血肿
术时血管或残端结扎不牢固，术后短时间内可发生大量出血，应拆开阴道壁缝线，寻找出血的血管，重新缝扎。如只少量出血，可用纱布填塞阴道压迫止血，并用止血药物如云南白药等。
12.2 2.创口感染
阴道皱襞多，故不易彻底消毒。术野小血管渗血的积聚，有利于细菌繁殖，术后有血肿形成，则更易发生感染。轻者阴道内有臭味的脓性分泌物流出，伴有阴道灼热感；重者体温波动、升高，阴道壁缝合处愈合不良或坏死，有脓性分泌物，可应用抗生素，引流，并保持外阴清洁。
12.3 3.泌尿道并发症
①尿少（＜600ml/d），由于术后不愿喝水或天热汗多所致，应自静脉补充生理盐水或5%葡萄糖液；②尿道炎、膀胱炎，多因反复导尿所致，有尿频、尿急、血尿等症状，给予抗生素、利尿剂等治疗。