7 概述
经腹腔腰骶部病灶清除术用于腰5、骶1椎体结核病灶清除术。经腹腔入路进行结核病灶清除,容易引起腹腔内感染及肠管粘连,因此不要作为常规切口。但是,如果病人已做过多次手术或因混合感染,估计局部粘连严重,从腹膜外不易到达腰5骶1前方时,可采用该入路。手术相关解剖见下图(图3.12.1.6.2-1,3.12.1.6.2-2)。
9 手术步骤
9.1 1.切口
左侧下腹部中线旁切口,从脐平而至耻骨,沿切口方向切开腹膜(图3.12.1.6.2-3)。
9.2 2.显露病灶
进入腹腔后用4块盐水纱布垫将小肠向上推开,乙状结肠推向左侧,将回盲部推向右侧,膀胱(和子宫)推向下方,并放好拉钩。用手指触摸骶骨岬及左右髂总动静脉的位置,认清大血管分叉下部的三角区,妥善保护髂总动静脉。切开后腹膜,前纵韧带及骨膜,做骨膜下分离(图3.12.1.6.2-4)。
9.3 3.清除病灶
切开脓肿时,防止脓液污染腹腔,吸净脓汁后,用刮匙刮除干酪样物质、肉芽组织,死骨和椎间盘组织。并将椎体骨腔内存在的病灶刮除。病灶清除干净后用骨刀凿一骨槽,取一块髂骨嵌入腰椎与骶骨之间,使之融合(图3.12.1.6.2-5,3.12.1.6.2-6)。
9.4 4.缝合
10 术中注意要点
1.显露腰5椎体时尽量在三角区靠右切口。这是因为三角区右缘为髂总动脉,管壁厚,搏动明显,不易损伤。
2.个别病人大血管分叉较低,前方显露椎体困难时可以从腰5侧方开窗进入,向下凿除腰5下缘直到腰骶部,但要处理好此处的腰升血管。或者从骶骨前方开窗,向上凿除骶上缘,以达到腰骶部。
3.损伤的主要血管多为左侧髂总静脉或下腔静脉分叉。一旦损伤,出血很多时,先用手指或纱布块进行压迫止血,吸净血液仔细寻找血管破口处。如裂口小,可用细针线或无创伤缝合针线修补。如破口较大无法缝合修补时,可用2~3把长血管钳夹住出血处,能结扎者进行结扎,不能结扎者可将血管钳留在创口内,血管钳柄留在皮外缝合伤口,经1周左右,再小心取出血管钳。