6 概述
结膜松弛症常见于老年人,因结膜下弹性纤维变性使结膜松弛而堆积于下睑缘上方,形成了结膜皱襞和浅穹隆。一般无症状,少数有异物感或不同程度疼痛甚至溢泪。溢泪是因结膜皱襞堵塞下泪小点影响泪河的形成造成的。
结膜含有丰富血管。结膜与外界接触,受外界各种因素的刺激和微生物感染的机会较多。因此,结膜可因感染发炎形成“红眼”,也可因内、外环境刺激引起单纯结膜血管充血而致眼红,如饮酒过度、习惯性便秘、长期月经不调、屈光不正、眼肌不平衡、睫状肌负担过重等都可引起眼充血。
结膜血管充血表示眼外部的结膜病变,睫状血管充血表示眼内病变,特别是葡萄膜炎和眼内压升高。组织学上结膜上皮和角膜上皮属同一来源。有的结膜炎可蔓延至角膜造成一定程度的视力障碍。结膜上皮间有许多单细胞黏液腺—杯状细胞,分泌黏液保护角膜,如果这些杯状细胞因局部严重病变如天疱疮、严重烧伤、药物过敏等被大量破坏,导致结膜严重瘢痕形成,眼球表面得不到黏液保护,可发生实质性结膜干燥症,致双目失明。结膜的恶性肿瘤,轻则致眼睑、眼球或眶内容损害,重则可以致命。
结膜各部厚薄不一,松紧各异。穹隆部结膜最厚,球结膜最薄;外侧穹隆球结膜最富余,常用该部作为结膜移植材料。上穹隆结膜与提上睑肌肌腱、上直肌邻近,关系密切,手术时如果误伤易引起上睑下垂;内侧穹隆结膜最窄,眼肌手术、外伤缝合或结膜损失过多,易形成这部分结膜畸形,导致溢泪。由于结膜下组织的血管、淋巴管非常丰富,结膜的恶性肿瘤常因做组织活检或手术不彻底而促进转移。
7 应用解剖
7.1 结膜解剖
结膜是覆盖在眼睑内面,经反折到球结膜表面,止于角膜缘的一层黏膜。在睑缘处与皮肤相连,在角膜缘与角膜上皮相续,形成一个囊袋,称为结膜囊。结膜囊以睑裂为开口与外界相通,在泪点处与泪道上皮相连,通过泪道与鼻黏膜相接。
①睑结膜(palpebral conjunctiva):又分:A.睑缘部;B.睑板部;C.眶部(图8.3.8.2-0-1)。
②穹隆结膜(fornical conjunctiva):又分:A.上穹隆;B.下穹隆;C.外侧穹隆;D.内侧穹隆。
③球结膜(bulbar conjunctiva)又分:A.巩膜部;B.角膜缘部。
④半月皱襞(plica semilunaris):睑结膜衬在眼睑内面。其边缘部自睑缘灰线至睑板下沟,和皮肤上皮相续,由皮肤上皮过渡而来的结膜复层鳞状上皮构成,此部为睑缘癌肿好发部位。睑板下沟常为异物存留之处。睑板部结膜血管丰富,和睑板粘连紧密,固定不动,上睑比下睑粘的更紧。通过睑板部结膜可见睑板腺如黄白线条互相平行,与睑缘呈垂直方向排列。做睑板切除时,分离睑结膜是很困难的操作步骤。自睑板上缘至穹隆部为眶部结膜。
穹隆部结膜由眼睑内面黏膜反折至眼球表面而形成,比其他部位结膜厚而松,使眼球运动时留有充分的余地,不致妨碍眼睑运动。上穹隆位于眼睑和眼球之间,距角膜缘上方8~10mm,提上睑肌肌腱和上直肌与上穹隆结膜关系密切,在上穹隆部手术时应特别注意避免损伤上述肌肉和肌腱。下穹隆位于下睑和眼球之间,距角膜缘下缘8mm。外侧穹隆部位于外眦和眼球之间,距角膜缘14mm,内侧穹隆部最窄距角膜缘7mm,包括泪阜和半月皱襞(图8.3.8.2-0-2)。
下直肌、下斜肌联合筋膜形成的悬韧带(Lockwood ligament)附于下穹隆(图8.3.8.2-0-3)。
球结膜位于眼球表面,是结膜中最薄、最透明的部分。球结膜分为覆盖在巩膜表面的巩膜部和距角膜缘3mm以内的角膜缘部。在这里球结膜和眼球筋膜囊融合一起,从典型结膜上皮演变为10层左右复层鳞状上皮,逐渐过渡到角膜上皮。由于这里是上皮过渡带,所以也是肿瘤好发部位。
半月皱襞是新月形结膜皱襞,位于内眦部,其游离缘朝向角膜,下角达穹隆部,外侧游离缘有一腔隙为积存泪水之处。此膜在动物中甚为发达,叫瞬膜或第三眼睑,而在人类此部已退化。
泪阜是小而红的小体,位于半月皱襞之内侧,是下眼睑的一部分,其表面为复层鳞状上皮,但无角化,有大的皮脂腺,相当于睑板腺,这是内眦部常有白色珠状分泌物的由来,其表面有细毛15~20根,无色,长度为0.2~0.7mm。泪阜也是肿瘤的好发部位,如血管瘤、色素痣、睑板腺癌等。
7.2 结膜组织学
结膜分二层:①上皮层;②结膜下组织。结膜下组织又分为腺样层和纤维层。
①结膜上皮层:睑缘部结膜系表皮和结膜上皮结合部,在睑板腺排泄口开口的后缘。此处的鳞状上皮为非角化上皮。在结膜上皮间有许多单细胞的黏液腺—杯状细胞(球结膜上皮间尤多),分泌黏液保护角膜。不同年龄结膜杯状细胞密度不一。生后第1年是发育变化最快的时期,童年时细胞密度缓慢增加,至成年期细胞密度达每0.1mm2结膜面有30~70个杯状细胞的相对稳定水平。因结膜上皮和结膜下组织受到严重破坏,导致广泛结膜瘢痕形成者,称为实质性结膜干燥症;因全身营养不良,肠道病引起的维生素A缺乏者,称为上皮性结膜干燥症。不管什么原因导致的结膜干燥症,结膜上皮均会由柱状变为复层鳞状上皮,层次增多,表层角化,即所谓皮样化。
角膜缘部上皮基底层常含有色素,这种色素在新生儿生下6个月就逐渐发生,球结膜也可含色素,甚至集结为色素斑点。
结膜上皮随年龄变化而有一定的变异。婴儿的结膜上皮只有2层,且为扁平形;成年以后,层次增加至5~6层,细胞形态从扁平变为柱状;人到老年,结膜上皮又变为扁平形。电子显微镜下可见结膜上皮有许多微绒毛,但细胞间无真正桥粒样的结构,这是结膜上皮不如皮肤表面那样牢固的原因。此外上皮细胞内含有许多颗粒,如色素颗粒、脂类颗粒、角质颗粒、黏液颗粒及吞噬的异物等。角膜缘部上皮细胞增至10层以上,此处基底膜很不规则,表面呈波浪形皱褶起伏,在角膜缘成放射状排列,构成宽约1mm带色素360°的嵴,即所谓栅栏区(vogt′s palides),该区是角膜创伤修复过程中重要的上皮细胞来源。
结膜上皮和角膜上皮在胚胎发育上均来源于外胚叶,在解剖上二者在角膜缘衔接相续。鉴于球结膜、角膜缘和角膜上皮三者之间有解剖和生理的依存关系,Thoft等将三者归纳为眼表上皮(ocular surface epithelia),对深部组织均有防护功能。从构成眼表这个意义而言,在一定条件下,结膜上皮和角膜缘上皮可转化为角膜上皮。
②结膜下组织层:这层很疏松。分浅层腺样层和深层纤维层。前者较松弛而后者较致密。新生儿无腺样层。生后3个月才逐渐出现,除网状的纤维组织外,有淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞。在睑板范围内,淋巴细胞可集结为大的淋巴结,沿睑板上缘分布。深层纤维层由胶原纤维、弹力纤维及血管构成。但在睑板结膜处无此层。在上穹隆部与提上睑肌、上直肌,下穹隆部与下直肌、下斜肌肌腱融合,在球结膜和眼球筋膜融合。供应结膜的神经血管均穿行在这层组织中。由于结膜下组织疏松,又有弹性,在眼球表面很松动,受伤时有缓冲余地,不易破裂,有伤口也很容易愈合。临床上小的结膜伤口(<5mm)勿需缝合,可自行愈合。大的伤口则要对齐缝合,以免肉芽组织增生,形成瘢痕后引起结膜囊畸形。结膜组织的弹性和韧性随年龄增长而变化,老年人弹力纤维变性,结膜弹性、韧性降低,组织也变薄,因此老年人手术时结膜瓣易被撕破。
7.3 结膜腺体
①黏液腺:大部分结膜上皮间都有分泌黏液的杯状细胞(goblet cells),尤其球结膜最多。这些单细胞黏液腺被破坏时,出现有眼泪的结膜干燥症。
②浆液腺:睑板上端的华夫林(Wolfring)腺,穹隆部的克劳(Krause)腺等副泪腺以及泪腺,分泌泪液,有湿润和保护角膜的作用(图8.3.8.2-0-4)。
7.4 结膜血管
球结膜部位表浅,其血管清晰可见。结膜血管十分丰富,其特点为静脉多于动脉,有动脉和静脉的直接交通,又有静脉和静脉、动脉和动脉的直接吻合。裂隙灯显微镜下可见血液流动方向改变,时来时往。结膜动脉有两个来源:①眼睑动脉弓,由鼻背动脉和泪腺动脉吻合而成;②睫状前动脉的小分支-结膜前动脉(图8.3.8.2-0-5)。
睑结膜动脉来自眼睑动脉弓,在睑板下沟处形成睑缘动脉弓,供应睑结膜,动脉末端常膨大成球形。位于睑板上方的边缘动脉弓分支穿过眼睑肌层,供给穹隆部结膜。球结膜的血供主要来自结膜后动脉,它是眼睑动脉弓的分支经穹隆部向下行走,分布到除角膜缘以外的全部球结膜。因结膜动脉主要从穹隆部血管系统而来,故结膜炎时,越近穹隆部结膜充血越显著,而角膜缘处充血越轻,借此可与睫状充血相区别。
角膜周围的球结膜血供来自结膜前动脉,它是从直肌过来的睫状前动脉的一个小分支,在其穿入眼内以前分出,结膜前动脉除供给角膜缘动脉丛外,还发出分支供给角膜缘附近球结膜。在角膜缘附近,不仅有结膜前动脉和结膜后动脉的广泛吻合支,还有结膜动脉系统和睫状动脉系统的交通支互相连接。所以严重结膜炎时可以出现混合性充血(图8.3.8.2-0-6)。
结膜的静脉远较动脉为多,尤其球结膜的深部更是如此。结膜静脉回流有三,绝大部分睑结膜和球结膜的静脉血回流到眼睑睑板后静脉丛,一部分睑结膜静脉血直接回到眼上、下静脉;角膜缘周围的球结膜深静脉则加入眼外肌静脉,除外直肌有3条静脉外,其余直肌均为2条静脉。由于结膜血供丰富,抵抗力较强,故破损后容易愈合。
7.5 结膜的淋巴管
结膜淋巴管丰富,在结膜下组织内形成两个淋巴管网。浅层淋巴管网较小,在结膜上皮下形成多角形的网眼;深层林巴管网较大,位于结膜下纤维层中。淋巴液回流到内外眦部,在角膜缘部有几个大淋巴管,如两个较大的集合管,一上一下,围绕角膜呈半圆形,在角膜缘后7~8mm处,形成一个不完整的淋巴管环,有时从集合管上支再发出小分支,和集合管平行,上下淋巴管在此部汇合。在下穹隆部也有一大集合管,汇入外眦部再汇入耳前腮腺浅叶淋巴结,最后都汇入颈深淋巴结内。用注射法在裂隙灯下可看出,球结膜淋巴管正常情况下粗细大小不等,其膨大部分呈梭形、串珠状甚至小球状。
眼睑肿瘤的淋巴道转移,上睑可到耳前,下睑可到颌下。故眼睑蜂窝织炎常伴有耳前或颌下淋巴结肿大,而眼眶内无淋巴管,眼眶蜂窝织炎一般不引起淋巴结肿大(图8.3.8.2-0-7)。