6 概述
骺板骨桥切除和胫骨近端外翻截骨术用于胫骨内翻的手术治疗。胫骨内翻又称Blount病，其特点为胫内翻内旋并膝反屈。多见于走路早、肥胖儿童，而不能行走的儿童却很少发病。基于上述特点和Delpech定律，即压应力抑制骨骺、骺板生长，而张应力则刺激骨骺、骺板生长。一般认为，当胫骨上端内侧骨骺、骺板和干骺端，不断的受到过高的应力作用，引起胫骨上端内侧生长紊乱，进而产生胫骨内翻。临床上依发病时年龄把它分成两种类型：①幼儿型：又称早发型。3岁以前发病，临床多见，往往双侧发病，其内翻畸形进展较快，且有不断加重的倾向。②少年型：也称迟发型，发生于4岁以上儿童，其中8～15岁者多见，其内翻畸形较轻。有人又将迟发型分成幼儿型和青少年型。前者指4～10岁时发病者，而后者指11岁以后发病。1964年Langen-Skiold基于发病年龄和动态X线表现，把幼儿型胫骨内翻分为6期。每期在X线片均可见骨骺、骺板和干骺端的特征性改变（图12.30.3.3-0-1）。
1982年Smith提出新的分类法，他根据胫骨内翻的严重程度，将其分成潜在性、轻度、进行性和骺板闭合等4级，企图在胫骨内翻的严重程度与选择治疗方法及外科治疗的远期疗效之间，建立相关性。其级别越高，预后越差。
外科治疗是矫正胫骨内翻畸形、防止其继续发展的主要手段。主要依据病人年龄和畸形程度即病变分期，制定手术方案。术前应该仔细阅读X线片，判断其病变分期，并要测量胫骨-股骨干角、胫骨上骺端-胫骨干角和胫骨上端骨骺-干骺端角（图12.30.3.3-0-2，12.30.3.3-0-3）。
尽管幼儿型胫骨内翻有自然缓解的病例，但大多呈进行性加重，直到年龄达13岁以后才趋向稳定，而8岁以后治疗则容易复发。因此对此型病变，应该在8岁以前予以手术治疗。
7 适应症
骺板骨桥切除和胫骨近端外翻截骨术适用于：
1.幼儿型胫骨内翻属Ⅴ～Ⅵ期病变，其胫骨上端内骺板闭合形成骨桥，而外侧骺板仍然开放者。但内侧骺板的骨桥范围少于整个骺板的50%者。
2.胫骨内翻所致的膝内翻畸形＞20°者，需要同时进行胫骨上端外翻截骨。倘若其膝内翻畸形不足20°者，则只做骨桥切除。
9 术前准备
1.摄膝关节正侧位X线片，测量股骨-胫骨干角、胫骨上干骺端-骨干角及胫骨上端骨骺-干骺端角，以确定外翻截骨的大小。
2.摄胫骨上端正侧位X线断层片，以便确定胫骨上端内侧骺板闭合的范围、骨桥大小及形态。
3.准备填塞物。骨桥切除后所遗留的空腔需要填塞，防止形成新的骨桥。常用的填塞物有自体脂肪组织，骨水泥及骨蜡等材料。此处以骨水泥填塞较为理想。
4.备X线透视设备。
11 手术步骤
11.1 1.切口与显露
于胫骨上端前内侧做纵行切口。以胫骨内髁内上缘为标志，沿髌韧带内侧向远端延长，在相当胫骨结节水平转向后内侧，长约7～9cm。切开皮肤及深筋膜，将皮瓣稍加游离后牵开，切勿损伤隐神经髌下支。继之，纵行切开胫骨上端骨膜，并做骨膜下剥离内侧副韧带及鹅足腱，再将其牵向后倒，使胫骨上端内侧骺端，骺板和骨骺从前向后完全显露。
11.2 2.切除骨桥
根据术前断层X线片定位，仔细辨认骨骺，骨桥和骺端。由于骨桥位于内侧，因此可采取直接切除骨桥，应用窄骨刀或小锥形电钻，将骨桥及其近端骨骺和远端骺端的部分骨组织，逐步分次切除，直至见到正常的骺板软骨（图12.30.3.3-1）。
11.3 3.填塞空腔
在电视透视监控下，确认骨桥已完全切除，再把骨骺和骺端的切骨边缘磨平，然后将骨水泥即甲基丙烯酸甲脂（methyl methacrylate）调合成团状填塞空腔，并在骨骺侧和骺端侧分别放置一枚银夹作标记，以利术后观察胫骨近端生长情况。
11.4 4.胫骨上端外翻截骨
如果胫骨内翻超过20°，则需要截骨矫正。可与本手术同期进行或以后二期手术矫形。其手术操作见胫骨上端外翻截骨术（图12.30.3.3-2）。
11.5 5.闭合切口
12 术中注意要点
1.切除骨桥既要彻底，又要防止损伤正常的骺板软骨，因此术前断层X线片定位和术中直视下操作是至关重要的。在切除骨桥的操作中，应采取分次、从外周到中心逐步进行，并去除两侧即骨骺和骺端的一层骨组织，使填充材料与其紧密接触，防止再形成骨桥。
2.填塞物的选择和使用，对手术效果有很大的影响。目前有采用自体脂肪、硅胶和骨水泥等材料，其各有优缺点。应根据骨桥所在的部位，选择填充物。但无论使用哪种材料，均应将空腔填满，保持与骨骺和骺端骨质紧密接触如采取甲基丙烯酸甲脂，当调合成团时迅速填入空腔，并适当予以挤压，以保持与腔壁紧密接触。注意切除其周围的骨膜组织，防止术后有新骨形成而出现新的骨桥。