7 疾病描述
海洋性贫血(亦称地中海贫血)是由于血红蛋白的珠蛋白链有一种或几种受到部分或完全抑制所引起的一组遗传性溶血性贫血。故又称为珠蛋白生成障碍性贫血。属常染色体不全显性遗传性慢性溶血性疾病。本病根据太链合成障碍的不同,一般分为β型、α型、δβ型及δ型四种,其中以β型及α型地中海贫血多见。患者自幼即出现程度不同的贫血,呈慢性进行性加重,并有家族史。 此病多见于沿海地区,我国的广东、广西是高发区,患者大多是汉族。本病尚无特效的治疗方法。轻型者一般不需治疗,重型者要定期输血减轻贫血以保证小儿的正常生长发育。补充足够维生素,脾肿大的病人也可行脾切除减轻贫血。关键是一旦家中发现此病患者,即应进行家系调查,以发现轻型患者及时指导患者的婚姻及生育时应注意的问题
8 症状体征
1、 β海洋性贫血
(1)轻型 亦称β海洋性贫血特征,临床可无症状,或仅轻度贫血,偶有轻度脾大。
(2)中间型 贫血中度、血红蛋白维持在60—70g/L以上。少数有轻骨骼改变,性发育迟,常可生存至成年或老年。
(3)重型(亦称Cooley贫血) 换而产时正常、出生后半年逐渐长白,贫血重度,有黄疸及肝脾肿大。生长发育迟缓,骨质疏松,甚至发生病理性骨折。颅骨增厚。额部隆起、鼻梁凹陷、二眼距宽,呈特殊面容。
2、α海洋性贫血
(2) 血红蛋白H病 多数贫血交情或有中度贫血。感染或服用氧化剂药物后,贫血加重并出现黄疸。
(3) 血红蛋白Bart胎儿水肿综合症 为α海洋性贫血中最严重类型。Hb Bart对氧亲和力高,致使组织严重缺氧,胎儿多在妊娠30—40周死亡。患者明显苍白,全身水肿伴腹水,肝脾显着肿大。
10 病理生理
正常人出生后有叁种血红蛋白:
1、血蛋白A(HbA),为承认主要血红蛋白,占总量的95%以上,由一对α链和一对β链组成;
2、血红蛋白A2,由一对α链和一对 链组成,自出生6—12个月起,占血红蛋白的2%—3%。
3、胎儿血红蛋白(HbF)由一对α链和一对 链组成,出生6个月后含量仅占总量的1%左右。血红蛋白不同肽链是由不同的遗传基因空置的。
α链基因位于16好染色体、β、δ、γ链基因位于11好染色体,呈连锁关系,α珠蛋白基因的缺失或缺陷,招致α珠蛋白链合成减少或缺乏,称为α海洋性贫血,β珠蛋白基因缺陷导致β珠蛋白链合成减少或缺乏,称为β海洋性贫血。β海洋性贫血的遗传模式是常染色体共显性。如果父母双方均为β海洋性贫血杂合子,子女的遗传纪律是1/4从双亲均遗传到β海洋性贫血基因。表现为纯合子(重型),2/4从父母一放遗传到β海洋性贫血基因,表现为杂合子(轻型),另1/4正常。β链合成减少或缺乏的直接原因是β链的信使RNA(m RNA)缺乏或没有活性α链相对增多,为结合的α链自聚成不稳定的α聚合体,在幼红及红细胞内沉淀,形成包涵体,引起膜的损害而致溶血。β链合成抑制,γ链代偿合成,致使HbF增多,HbF的氧亲和力高,进一步加重组织缺氧。
每个16号色体上有2个α基因,呈连锁状排列,所以一对16好染色体共有4个α基因。α海洋性贫血也是由于基因组中DNA发生不同程度缺失和缺陷,累及 或 基因,于是发生不同程度和类型的α海洋性贫血。如果4个α基因仅缺失1个,仅表现为静止型α海洋性贫血,如缺失2个则为标准型α海洋性具有轻度临床表现;如缺失3个则为HbH病;如4个全部缺失则形成严重的血红蛋白Bart胎儿水肿综合症。由于α链绝对减少,非α链相对增多。在胎儿或新生儿中未结合的γ链可自相聚合成Hb Bart。婴儿出生后和成人中γ链的合成转为β链,未结合β链聚合成Hbh,HbH的解度高,对幼红细胞损伤较轻。Hb Bart的氧亲和力高,胎儿常窒息死亡,引起流产。
11 诊断检查
1、β海洋性贫血
(1)轻型 血片中可见少量靶形细胞,红细胞呈小细胞低色素型。本病特征表现为HbA2升高(大多在4%—8%)。
(2)中间型 血红蛋白维持在60—70g/L以上。除红细胞形态外,HbF可达10%。
(3)重型(亦称Cooley贫血) X线检查间颅骨板障增厚,皮质变薄,骨小梁条纹清淅,似短发直立状。胸红蛋白低于60g/L,呈低色素、小细胞型。血肿靶型细胞在10%—35%,网织红细胞2%—15%。骨髓涂片红系细胞极度增生,髓外铁及细胞内铁增多。血红蛋白分析现实HbF30%—90%。HbA多低于40%或甚至0%。红细胞渗透性脆性明显减低。根据父母双方都有β海洋性贫血,结合典型病史、重度低色素、小细胞性贫血及HbF升高等,诊断不难确立。
2、α海洋性贫血
(1)标准型α海洋性贫血 新生儿期Hb Bart可达5%—15%,几个月后消失。可有轻度红细胞形态变化。红细胞渗透性脆性轻度减低。经煌焦蓝温育后,少数红细胞内有H包涵体。血红蛋白电泳无异常发现。
(2)血红蛋白H病 红细胞低色素性明显,靶形细胞可见,多少不一。红细胞渗透性脆性降低。网织红细胞在5%走油。煌焦油蓝温育后可见大量H包涵体。HbH在Ph8.6或8.8电泳时,向阳极方向移动,泳速快于HbA;在pH6.5电泳时,仍向阳极方向移动。
(3)血红蛋白Bart胎儿水肿综合症 血红蛋白多在60g/L以下,外周血靶细胞、幼红细胞及网织细胞明显增多,血红蛋白电泳分析;Hb Bart占80%—100%,可有少量HbH。HbA、A2及F均缺如。
12 治疗方案
无贫血或仅有轻度贫血的轻型β海洋性贫血一般不需治疗。本病尚无根治方法。对诱发溶血的因素如感染等应积极防止,几年主张高输血疗法,经常保持 血红蛋白在100g/L走油,以减轻骨髓增生、肝脾代偿性造血,避免骨骼畸形和发育迟缓。婴儿期即输血,使血红蛋白维持正常水平,以后每6周输血一次,防止血红蛋白低于100g/L。为了减少白细胞或血小板组织配型不合而引起输血反映,可使用洗涤后的浓集红细胞或冰冻保存的红细胞,有脾机能亢进时,可作脾切除,主要使用与重型β海洋性贫血,并有明显压迫症状。反复输血,铁符合过重,患者可能死于心肌含铁血黄素沉着症,今年推荐铁螯合剂治疗,促进铁的排泄,如去铁胺,12—13mg/kg.d肌注,每月4—6次,因副作用少,可长期应用。近年来已试图在分子生物学水平治疗海洋性贫血、阻止γ链合成并转变为β链合成,促使α链与非α链得到平衡;也有应用异基因骨髓一直而获得成功的报道。
α海洋性贫血的防止方法可参照β海洋性贫血 。轻型病例不需治疗。HbH病因骨髓内溶血较轻,脾切除效果较重型β海洋性贫血为佳。
13 特别提示
本疾病在婴幼儿期或儿童期起病,属于慢性进行性贫血,可伴有黄疸及生长发育落后,伴有不同程度的肝脾肿大,以脾大明显,往往有家族史。
1、轻型病例无需治疗。
2、重型病例:定期输血以维持红蛋白100g/L或以上,以保证小儿正常生长发育需要,同时补充各种维生素。
3、反复输血的患儿应在医生指导下使用去铁敏清除体内多余的铁。
5、经以上治疗疗效不满意,贫血严重,肝脾明显肿大者,可行脾切除或脾栓塞治疗。
6、本病是常染色体不完全显性遗传性疾病。目前尚无特殊的治疗方法,一旦确诊为此病,需注意以下几点:
(1)病儿不要服用磺胺抗疟药物或具有氧化性作用的药物,以防急性溶血的发生。
(2)家庭中有患本病者,其他成员必须到医院进行有关方面检查,以明确有无患病。
(5)患儿应即到医院找医生诊治,在医生指导下服用药物,缓解症状。
(6)不要轻信社会医生“包治”的谬论。
7、注意:
(4)预防含铁血黄素沉着症。
(5)必要时手术治疗。