10 手术步骤
10.1 1.开睑
可采用缝线或开睑器开睑。
10.2 2.结膜切开并暴露巩膜
多采用角膜缘切口(图8.8.4-1A、B),也可距角膜缘4~6mm切口。用剪刀剪开结膜及球筋膜后,贴巩膜表面钝性分离。巩膜暴露多采用眼外肌牵引线法。先以弯剪刀分离直肌止端两侧及表面筋膜组织。用斜视钩游离并钩起直肌,1号丝线穿过直肌下(图8.8.4-2)。如暴露1个象限巩膜,牵拉该象限两侧直肌牵引线,配合开睑钩即可(图8.8.4-3)。如暴露的巩膜部位非常靠后,或暴露直肌下的巩膜,有时要暂时切断某条直肌。断肌肉前,先预置肌肉缝线(图8.8.4-4)。
为使巩膜暴露充分,在肌肉止端处缝一个三锁环牵拉线(图8.8.4-5)。
10.3 3.裂孔定位及封闭裂孔
采用直接定位法。在双目间接检眼镜监视下,将视网膜冷凝头置巩膜表面。轻轻推压巩膜,恰当视网膜裂孔后缘处被压陷时,踩脚开关,注意观察冷凝反应。如冷凝处视网膜下液少,视网膜颜色刚转灰,立即松开脚开关。翻转眼球,将该冷凝点在巩膜表面标记下来,即为裂孔后缘。如时间稍久,冷凝处不留痕迹,无法判断冷凝过的位置。继续直视下围绕裂孔冷凝1~2排(图8.8.4-6)。
在第一个冷凝点对裂孔定位准确的情况下,也可按巩膜表面的标记,围绕裂孔行冷凝(图8.8.4-7)。所需时间参考裂孔定位冷凝的时间,这样可节省手术时间。
应该注意,当视网膜下液较多,在直视下就不能等到视网膜出现反应再停止冷凝,如果视网膜下液冻结几个毫米,冷凝就已过度,脉络膜及色素上皮将坏死。
此时,应仔细观察脉络膜和视网膜色素上皮的颜色变化。脉络膜冻结时,先呈橙色,然后变成黄色。一般出现橙色时冷凝即合适,如果要求产生较重的脉络膜反应,再继续冷凝1~2s。必要时,需放出视网膜下液后,再行裂孔定位及封闭裂孔。
对非常小的裂孔,直视下准确冷凝一点。如果裂孔小到只有术前三面镜下才能看清,只能依据术前检查定位,或根据裂孔附近的标志进行冷凝。由于准确性减低,因此冷凝范围应稍扩大些。
10.4 4.缝置巩膜缝线
通常用5-0编织尼龙线。这种缝线抗拉力强,柔软打结时不滑扣,组织反应小。
一般采用褥式缝合或X字形缝合。缝线的跨度可根据裂孔大小、所需外加压物的大小以及需要形成的巩膜嵴高度等决定。最好在预置缝线前先选好要用的加压物,这样便可按照所选的加压物和裂孔位置缝线。跨度大,则形成的巩膜嵴高。采用硬质硅胶(solid silicon)形成的巩膜嵴高度与缝线跨度的关系如图8.8.4-8。一般跨度比加压物宽度宽2mm,形成较矮的巩膜嵴;宽3~4mm,可形成较高的嵴。缝线跨度过大,巩膜发生皱褶。
最后结扎缝线时的松紧也影响巩膜嵴的高度,结扎紧时巩膜嵴多高些。
缝针在巩膜内穿行路线见图8.8.4-9。过浅巩膜容易豁开,过深容易造成穿透。因此,操作时应将眼球固定牢靠,持针的手要稳,缓缓用力,当针尖刺入达到深度后,平行巩膜进针约3~4mm出针,每对缝线之间的距离为5mm左右。缝针方向与加压物的摆放方向一致,即加压物与角膜缘平行,缝针方向也与角膜缘平行(图8.8.4-10);加压物与角膜缘垂直,缝针也垂直(图8.8.4-11)。
10.5 5.加压物放置
巩膜外加压物一般采用非吸收材料。临床上使用最多的是7mm宽的硅胶轮胎和硅海绵,能够顶压住常见的3mm以下的裂孔(≤2个视乳头直径)。如果裂孔较大,就需要更宽些的加压物。对于大的马蹄形裂孔,有时加压物与角膜缘平行放置,虽然能形成较宽的巩膜嵴,但裂孔呈鱼嘴状张开,视网膜会形成放射状皱褶,牵拉裂孔后唇,因而发生漏水。此时把加压物改为放射状放置,可减少这种情况发生。
10.6 6.结扎缝线固定加压物
先拉紧巩膜缝线并打结,第一个结绕持针器2周,如为尼龙线,可绕3周,这样可防止线结松脱。必要时,助手用镊子夹住线结,术者再做第二个结。一般要做三次结扎(图8.8.4-12)。打结时,应注意眼压的情况,并参考加压处视网膜脱离的高度及拟最终达到的巩膜嵴高度。一般只要收紧缝线使巩膜压陷顶住裂孔即可(图8.8.4-13)。过紧的结扎,特别是缝线跨度大,靠近角膜或放射状摆放时,易发生术后散光,而且眼压过高会引起眼内缺血。如需放液,固定加压物的缝线可先打活结,以备后来调整缝线松紧度之用。
10.7 7.检查眼底
如果形成的巩膜嵴没有正好顶在裂孔上,应拆除缝线,重新调整位置,直到满意为止。
10.8 8.放视网膜下液
检查眼底,如见裂孔已恰在巩膜嵴上并被顶住,其他部位视网膜下有较多液体也不必放出,一般在2d内即可吸收。如果裂孔与巩膜嵴之间液体较多,则需放视网膜下液。此外,如结扎缝线时眼压较高,特别是加压物较大,或玻璃体牵拉明显,需要进一步收紧缝线以消除牵拉,或联合巩膜环扎时,往往也要考虑放液。
应注意,巩膜外加压放液一般不选在冷凝区域或加压物下面,因冷凝使脉络膜充血,放液时易引起出血。而且如选在加压物下面,当加压物被缝线固定后,需要时无法再重新打开放液口。
放液方法见透热凝固术。