5 概述
肱骨上端头与干相接呈130°～135°，肱骨头的前与外方为大、小结节；大结节上有冈上肌、冈下肌、小圆肌附着，大结节向下延续的大结节嵴为胸大肌附丽之处。肱骨小结节位于大结节之前有肩胛下肌附着，其下相延续的小结节嵴是背阔肌及大圆肌附着处。在大、小结节间的沟为肱二头肌长头腱经过的滑道（图3.13.3.3-1～3.13.3.3-3）。
肱骨头的血供由旋前、后动脉发出的支，彼此吻合形成弓状，并由弓状动脉发出许多小支伴随肌腱或韧带等进入肱骨头中，故肱骨头及上端血供丰富，手术时应注意止血。
10 手术步骤
1.切口 从肩锁关节开始，顺沿锁骨方向切至锁骨中1/3处转向下外，沿三角肌内缘切至三角肌在肱骨中上1/3的止点处（图3.13.3.3-4）。
2.分离皮下及切开三角肌筋膜时，切勿损伤头静脉和胸肩峰动脉。从三角肌内缘与胸大肌之间纵向切开肌膜，并用拉钩向两侧拉开，即可显露肩关节囊、肩袖及肱骨近端的1/3。将肱二头肌腱自喙突止点1cm处切断，（以便闭合伤口时原位缝合），此时已可将三角肌前份从起点切断并向外侧翻开，切断肩胛下肌于肱骨的止点并向内侧牵开（图3.13.3.3-5）。
3.纵行切开肩关节囊，继之切断止于肱骨大、小粗隆和肱骨干近端的冈上肌、冈下肌、小圆肌、胸大肌、背阔肌及大小圆肌止点。注意保护桡神经与腋窝内的神经血管束。用骨膜剥离器推开肱骨后侧的三头肌，尽量保留三角肌在肱骨中上1/3处的止点（如距恶性肿瘤边缘不足5cm，仍需切除而不可勉强保留）。再将二头肌长头腱拉出肱骨结节间沟，整个肱骨上1/3段周围均被全游离，用纱垫保护好周围软组织后，即可用板锯或钢丝锯于距肿瘤边缘5～8cm处，横行锯断肱骨（图3.13.3.3-6）。
4.纱布包好远近断端，阻止骨髓继续渗血，再用持骨钳抓住肱骨近断端，将肿瘤骨段及肱骨头一起切除。创面彻底止血后，可用稀释（1%～0.1%）的阿霉素或环磷酰胺等抗癌药液冲洗。肱骨缺失的修复可酌情选用以下术式完成：
（1）上臂缩短术（Tikhoff-Linberg术）：如肱骨近端切除在10cm以内均属适应证，特别是主要神经血管保持完整时。手术方法是将肱骨远段与肩盂、肩峰或者锁骨做融合，融合时须切除软骨面，用钢丝或1.5～2mm粗的克氏针将已钻好孔的双侧对合扭结，保持上肢于功能位。保留的神经血管如过长，可盘成S形或迂回埋于软组织间隙中，如因肿瘤包裹需切除一段，则须做远近断端吻合。上臂缩短在10cm左右，如神经血管完整，一般都具有相当满意的功能。
（2）原位灭活（液氮冷冻或微波加热15min）及瘤段切除灭活再植：将切下的肿瘤骨段用煮沸、或95%乙醇浸泡30min、或液氮深低温等灭活后，原位植骨，亦可望成功。
（3）异体骨大块或大段（半关节）移植：异体骨可取新鲜（死后6h以内）或库存（深低温或其他保存液浸泡）的异体肱骨（同侧）上1/3段（半关节）移植，修复骨块缺损。
（4）人工假体置换：用定做的人工假体置入替代肱骨近端。假体与骨界面间应妥善固定。
（5）自体骨移植：可取自体髂骨或腓骨中上段进行移植。近年，采用自体吻合血管的腓骨移植，优点很多，特点适用于肱骨近端切除10cm长以上的病例（图3.13.3.3-7）。
1999年，TWada报道8例肱骨近端恶性肿瘤广泛切除后用自体带血管游离腓骨移植替代，腓骨头用股二头肌腱与掌长肌腱悬吊固定于肩峰上。此手术虽较复杂，手术时间较长出血量较多，但骨血供较好，故发生骨折少。6个月后，除外形与上举功能稍差外，保留的上肢在肘、腕功能和手指触感运动等功能都近于正常，认为是一种合理的保肢手术。