2 英文参考
frontotemporal dementia,FTD[国家卫生健康委办公厅.精神障碍诊疗规范(2020 年版)]
3 概述
额颞叶痴呆(frontotemporal dementia,FTD)是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要表现的痴呆症候群,其病理特征为额颞叶变性,影像学表现为选择性的额叶、岛叶皮层和(或)颞叶前部进行性萎缩。临床主要包括行为变异型额颞叶痴呆(behavior variant frontal temporal dementia,bvFTD)、进行性非流利性失语(progressive non-fluent aphasia, PNFA)、语义性痴呆(semantic dementia,SD)等,部分病例叠加运动神经元病或锥体外系疾病,如皮层基底节变性、进行性核上性麻痹。额颞叶痴呆是非阿尔茨海默病型痴呆的重要原因,仅次于路易体痴呆,是神经系统变性疾病痴呆的第三常见病因,占所有痴呆的13.8%~15.7%,发病年龄多在 45~65 岁之间,是早发性痴呆的最常见病因,无性别差异。
4 病理、病因及发病机制
额颞叶痴呆的共同病理特征是额颞叶变性,额颞叶变性大脑形态学主要表现为额叶或额颞叶局限性萎缩。目前病因未明,40%的患者有痴呆家族史,部分病例与 17 号染色体上编码微管相关蛋白 tau(MAPT)和颗粒蛋白前体基因(GRN)的突变有关。额颞叶变性基本的蛋白质病变涉及 tau 和 TDP-43。经典的皮克氏病后来被证实皮克氏小体中含有过度磷酸化的 tau 蛋白。分子病理学改变的多样性,决定了额颞叶变性临床表现的多样性。tau 染色阳性额颞叶变性约占 40%,多与叠加锥体外系疾病相关;而 TDP-43 染色阳性额颞叶变性约占 50%,多与叠加运动神经元病相关,两者都为阴性的约占 5%~10%。在额颞叶变性各亚型中,语义性痴呆通常由TDP-43 病变所致,进行性非流利性失语多由 tau 病变所致,变异型额颞叶痴呆与 tau、TDP-43 病变呈同等程度的相关性。
5 临床特征与评估
5.1 临床特征
额颞叶痴呆隐袭起病,以进行性加重的社会行为、人格改变,或言语/语言障碍为特征,而记忆、视空间症状相对不明显。最常见的三类疾病主要临床特点如下:
5.1.1 行为变异型额颞叶痴呆
受累部位包括以额叶为主,尤其是额底、额中及岛叶,右侧额叶较左侧更易受累,顶叶、颞中叶相对不受累。主要表现为社交行为不适切、个性改变、饮食习惯改变、脱抑制行为,部分患者出现刻板行为,自知力差,记忆力损害并不明显。社交行为不适切:常引起纠纷,如违反交通规则、偷拿他人物品、与异性相处行为不检点、处理问题态度鲁莽、不计后果等。个性改变:越来越不关心家人和朋友,变得以自我为中心,我行我素。不注重个人卫生,变得比较邋遢。饮食习惯改变:食欲增加,丧失进食社交礼仪,有时变得喜好甜食而体重增加。刻板或仪式化行为:可表现为只穿某款色衬衫、在固定的时间做同一件事情,或者机械性重复动作等。精神病性症状:可能出现妄想,较少出现幻觉,也较少有睡眠障碍的主诉。无自知力:对自己的失控行为以及外人不能接受的行为无自知力,甚至可能造成家庭破裂,患者却依旧我行我素,行为没有任何改变。认知功能下降:患者最初可能表现为“心不在焉”,执行力减退,不能计划、组织、完成复杂的工作或任务,或工作懈怠、冲动、不专心,缺乏自知力,缺乏对个人和社会行为的认知。患者逐渐出现情绪识别能力降低,社交技巧变差。早期一般无明显记忆力减退,后期会出现语言障碍症状,主要是重复语句及模仿语言,终末期几乎完全处于缄默状态。
5.1.2 语义性痴呆
以颞叶损伤为主,主要表现为语义知识或者人、物品、事件、词语知识丧失进行性加重,其中,左侧颞叶萎缩者以语言障碍为主,右侧颞叶受累者以面孔失认为主。语言障碍:患者说话基本流畅,发音、音调、语法以及复述功能也基本正常,但对词语及物体的理解进行性减退,最初在词语识别上出现困难,逐渐发展为物体知识的丧失,不知道它们是做什么用的,经常说不出物品的名字。临床上表现出命名不能,经常会重复询问词语或物品的意义何在。如让患者列举一系列动物的名字时,患者会问“动物?动物是什么?”“XX是什么?”具有重要的诊断提示意义。患者早期经常出现语义性错语,或者使用代词替代实义词。晚期则词不达意,所说的词语与问题和谈论的事情完全无关。认知评估中患者的命名能力及语言类别流畅性非常差。精神行为表现:患者常出现抑郁及睡眠障碍等症状。右侧颞叶变性为主者情绪理解和识别能力明显下降,感知他人情感的能力减弱。人际交往时情感体验平淡。额底及眶额皮层受累时患者可表现出脱抑制和类强迫行为。自知力:患者对自身的语言损害及行为改变有一定自知力,因而往往有求治愿望。
5.1.3 进行性非流利性失语
受累部位为左侧额叶-岛叶后部区域,如额下回、岛叶、运动前区和辅助运动区。以渐进性语言表达障碍为主要特征,临床表现为说话慢且费劲、不流畅、言语失用或者语言中缺少语法结构,如使用短而简单的词组短语,缺乏语法上的语素等。还可表现为对复杂句子的理解力受损,但对单个词语的理解和对物体的知识通常是保留的。患者虽然不讲话,但记忆力、视空间能力、日常生活、社交表现基本正常。只在晚期才出现行为症状,自知力和个人认知保留,但是抑郁和社会行为退缩常见。发病后数年,部分患者可能出现具有帕金森叠加综合征的运动症状,部分可能发展为典型的皮层基底节变性或进行性核上性麻痹。
5.2 临床评估
全面神经系统检查:尤其注意额叶功能障碍体征(如强握反射、模仿行为、利用行为、吸吮反射、Myerson 征等),锥体外系体征(不典型的肌张力增高、颈项张力增高、运动迟缓等),以及眼球垂直运动和吞咽功能的表现。认知功能评估:重点评估执行功能、语言功能、知觉运动与运用能力、复杂注意力。同时需评估学习与记忆能力、视空间功能,以与其他类型神经认知障碍进行鉴别。常用认知领域测验包括威斯康星卡片测验、Stroop 测验、语义流畅性测验、波士顿命名测验、Flanker测验等。评估量表包括额叶功能评定量表等,语言功能评估量表包括中国失语症语言评估量表等。精神行为评估:采用轻度行为损害症状问卷(MBI-C)、神经精神症状问卷(NPI)、淡漠评定量表等工具评估症状严重程度。采用冲动风险评估、精神科护士行为观察量表等评估患者的行为风险。神经影像学检查:头颅计算机断层成像(computed tomography,CT)和 MRI 检查可发现额颞叶痴呆特征性的局部脑叶萎缩模式,对诊断有重要价值。MRI 冠状位表现为一侧或双侧额叶和颞极的叶性萎缩而海马相对保留,轴位可见额极、颞极萎缩明显。有条件的机构可行功能成像检查如 FDG-PET、HMPAO-SPECT,可反映脑血流灌注,常用于确定额颞叶痴呆的额颞叶异常。
6 诊断及鉴别诊断
额颞叶痴呆在进行诊断时,应根据患者隐袭起病、进行性加重的行为、人格改变,或进行性语言障碍,而记忆、视空间症状相对不明显,结合影像学以额叶或额颞叶局限性叶性萎缩的特殊表现,同时排除了其它可能引起额颞叶认知功能障碍的因素后,可做出额颞叶痴呆的临床诊断。
6.1 诊断要点
变异型额颞叶痴呆的诊断基本要点为:起病隐袭,存在行为和(或)认知功能进行性加重;早期出现脱抑制行为、淡漠或情感迟钝、缺乏同理心、类强迫或刻板行为、食欲亢进和饮食习惯改变等行为表现;存在明显的执行功能损害,而记忆和视空间功能相对保留;影像学检查显示额叶和(或)颞叶萎缩,或 PET 检查显示葡萄糖代谢减低。语义性痴呆及进行性非流利性失语的诊断基本要点为:最突出的临床特征是语言障碍,而且是临床症状发生时和起病时最显著的缺陷;语言障碍是损害日常生活活动的最主要原因;语言障碍无法用其他非神经系统变性、内科疾病或精神疾病更好地解释。
6.2 鉴别诊断
额颞叶痴呆临床需要与以下疾病加以鉴别:早发型阿尔茨海默病(或阿尔茨海默病的行为变异型)、双相障碍、强迫障碍、反社会型人格障碍、精神分裂症、抑郁障碍等精神障碍。
7 治疗原则与常用药物
目前尚无任何药物批准用于治疗额颞叶痴呆。药物治疗主要针对行为、运动和认知障碍等进行对症治疗。有激越、幻觉、妄想等精神症状者,可给予适当的抗精神病药(参见第二节),使用中应密切关注药物不良反应。SSRI(选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂)类药物对减轻脱抑制和贪食行为,减少重复行为可能会有所帮助。美金刚在治疗额颞叶痴呆中的作用正在研究中,而胆碱脂酶抑制剂应该避免用于变异型额颞叶痴呆患者。非药物干预可采用行为干预、物理治疗和环境改善等策略,对变异型额颞叶痴呆患者要注意安全管理,对语义性痴呆和进行性非流利性失语患者可尝试进行语言训练。
8 疾病管理
随着病情的加重,额颞叶痴呆患者对照护的需求越来越多,需要医疗、照护及社会服务等渠道合作为患者及其照护者提供全程管理,包括提供个体化照护与心理社会干预,以及照护者教育与支持。对于变异型额颞叶痴呆患者,需要采取适当的措施防止患者自伤和他伤。额颞叶痴呆患者起病较年轻,照护体系中尤其要关注其家庭与社区功能重塑和维系。
9 参考资料
- ^ [1] 国家卫生健康委办公厅.精神障碍诊疗规范(2020 年版)[Z].2020-11-23.