7 概述
胆总管空肠Roux-en-y式吻合术用于可以矫治型胆管闭锁的手术治疗。 先天性胆管闭锁系胆管系统先天性全部或部分闭锁或缺如。病因尚不清楚,可能属于胚胎发育中胆管空化不全的结果。近年有人认为本病与新生儿肝炎有密切关系,两者可以同时存在,或先为巨细胞性肝炎而后发展为胆管闭锁。也有人认为由于传染性、血管性或化学性的原因作用于胚胎,危害胆管系统,使胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失。这一病程过程甚至可以从胚胎发育时持续至出生后(图12.16.1.1.3-0-1~12.16.1.1.3-0-3)。
胆管闭锁可分为肝内型及肝外型,其中肝内型系肝内胆管系统闭锁,肝内仅存在不规则的小胆管合并狭窄或闭锁,目前尚无好的治疗方法;肝外型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为Ⅵ型(图12.16.1.1.3-0-4A~D)。其中Ⅰ~Ⅲ型为一类,占肝外胆管闭锁的80%~90%,称为不可矫治型;Ⅳ~Ⅵ型为另一类,属于可矫治型胆道闭锁(Correctable Biliary Atresia),预后较好,约占10%~20%。这些类型的共同点是肝内胆管发育,肝外胆管部分闭锁,故通过手术矫治后预后较好。
8 适应症
胆总管空肠Roux-en-y式吻合术适用于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胆道闭锁。优点是“Y”形吻合的空肠升支较长,对防止术后反流性胆管炎有一定的作用。
12 手术步骤
1.开腹后向上牵开肝脏,显露肝十二指肠韧带。剪开肝十二指肠韧带上的腹膜,小心解剖出闭锁近侧的胆管,此时近侧胆管往往扩张,易于辨认(图12.16.1.1.3-1)。先用针头穿刺胆总管(肝管),抽出少许胆汁,证实系胆总管,拔出穿刺针头,轻轻压迫使穿刺孔闭合。仔细游离出胆管下端,妥善保护胆管后方的门静脉及肝动脉,切勿损伤。
2.在距十二指肠空肠曲(Treitz韧带)10~15cm处切断空肠及空肠系膜。空肠系膜在第一级动脉弓的两支动脉之间切断,以保证肠袢有足够的血液供应(图12.16.1.1.3-2)。将空肠远端通过横结肠系膜戳孔提至肝门部。
3.将空肠升支断端以2-0丝线间断缝合2层,予以关闭。距空肠升支盲端5cm处,以5-0可吸收缝线将胆总管与空肠全层做端侧吻合。外层以2-0丝线(或5-0可吸收缝线)做间断浆肌层缝合,如肛管不狭窄,吻合前壁之前可置入T型管于左右肝管内,远端通过胆肠吻合从空肠升支盲端引出。
4.在距空肠升支40cm处,将近端空肠与空肠升支做端侧吻合,吻合方法同肠吻合术(图12.16.1.1.3-3)。
5.将横结肠系膜裂孔与空肠升支间断固定数针,以防术后发生内疝。胆管空肠吻合口后方放置烟卷引流1根,自切口外端引出,然后间断逐层缝合切口。
13 术中注意要点
1.先天性胆道闭锁的类型较为复杂,术中经胆囊造影及分离肝门纤维结缔组织,应仔细认真,既要防止分破门静脉引起出血,又要避免漏掉可能吻合的小胆管,以免丧失吻合的机会。
2.要防止吻合后张力过大,并保证吻合后黏膜内翻。以防术后发生吻合口瘘。
3.为保证吻合口通畅,肝门部肿大淋巴结应尽量与纤维结缔组织块一并切除。
4.切断肝门部纤维结缔组织时,如有出血,不用电灼止血,也不要用血管钳钳夹止血,以防影响小胆管的引流。最好以温生理盐水纱布压迫止血。Kasai则主张用温生理盐水冲洗止血。
5.切开肝门部纤维结缔组织块后,局部无胆汁流出并不一定说明该处无胆管存在,有时小的胆管常被胆栓阻塞。作者曾遇上述病例,做了肝门空肠吻合,远端空肠造口,术后2~3d从空肠造口处流出较多胆栓,待胆栓排出后,胆汁引流通畅。
6.在肝门肠吻合术中,有的作者主张深入解剖至肝内2.5cm深,此处可能存在较大的胆管,分离过浅时,如肝门处无开放的胆管存在,可能会影响手术的效果。但也不可分离解剖得过深,因病儿在手术时常常已合并胆汁性肝硬化,肝组织因硬化及淤胆而变得极其脆弱。同时过多地解剖肝门,有可能导致门静脉破裂出血,甚至造成术中死亡。
15 并发症
15.1 1.肝损害加重
肝外胆道闭锁的病儿,如术中未能有效解除胆道梗阻,则术后黄疸会逐渐加深,肝硬化及肝功能损害会不断加剧。有时合并肝昏迷、腹水、上消化道出血等并发症,这是造成病儿死亡的主要原因。
15.2 2.吻合口裂开
是严重并发症。发生的原因是吻合后局部有张力,影响血运造成裂开;加之吻合时因视野小、手术野深,常不能满意地做到内翻缝合。此外,病儿高度黄疸、肝功能不全,低蛋白血症均一定程度影响愈合。
吻合口破裂时,病儿常突然高热、引流物增多。处理的方法是充分引流,加强支持疗法,等待其自行愈合或形成慢性瘘道,择期做瘘管切除术。
15.3 3.切口崩裂
常发生在术后5~10d内。主要原因是腹胀、肝功能严重受损、营养不良、腹水、腹腔或切口感染。临床表现为早期伤口突然流出大量血性渗出物,严重时切口缝线切割皮肤,内脏(主要是小肠)脱出切口外。