5 概述
胆总管对端吻合术用于胆总管狭窄的治疗。 胆管狭窄的修复手术意指仍然保持胆汁流通的天然通路，以恢复生理功能。它的好处在于：①胆汁依天然通路进入十二指肠；②保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能，除生理性调节外，尤其可以避免肠液向胆道内的反流所引起的种种危害。胆管狭窄的修复手术主要用在病变范围较局限、远近端胆管改变不重、与周围组织无甚粘连的病例。而远端胆管及括约肌结构与功能正常，是另一个基本要素。
胆管修复手术受到外科界的重视，并进行了大量的研究，积累了丰富的诊疗经验。修复术成功的关键因素主要是：①治疗要早，力争在并发症发生之前进行；②胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜；③吻合口要够大并没有张力；④用以完成吻合的组织必须血供良好；⑤必要的吻合口支撑与引流；⑥引流肝下区，避免可能的渗漏与感染。历年来，为有效完成可靠的修复与重建手术，国内外学者多方面开发可供实际应用的各种材料，实践证明：金属代用品、塑料类制品以及纺织品，均不能达到满意的效果，往往导致修复失败，并进一步增加再修复的困难。而应用病人自体组织的报道，正在不断积累，值得进一步总结和研究。
6 适应症
胆总管对端吻合术主要或几乎只适用于上腹手术中被及时发现的胆总管横断损伤。其他原因是手术切断胆总管的病例，因局部病理改变很少，有机会行胆总管对端吻合术，即使有这种情况，局部解剖条件将使手术十分困难，并且，效果亦不理想。
8 术前准备
1.详细了解病史。胆道疾病病人多有长期反复发作病史，对每一次发作情况应详细询问诱因、发作有无绞痛、发热发冷、黄疸及持续时间、治疗情况等；对曾经施行过胆道手术的病人，应对每次手术的详细情况，手术中的探查发现、所施手术方式、术后诊断及病理诊断，以及术前术后的影像诊断资料，特别是手术后经T形管胆道造影照片，对提供疾病诊断是可贵的资料；对病人近期的影像资料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有关胆道影像资料片，进行认真分析研究综合判断，从而得出胆道疾病的初步诊断，进一步的诊断措施，估计所施行的手术方案。
2.术前检测心、肺、肝及肾功能，查血电解质、血糖、血脂、血胆固醇等。
3.对黄疸病人，须检测出、凝血时间、凝血酶原时原时间、纤维蛋白原等有关凝血因子，术前肌肉注射维生素K11；对有出血倾向的黄疸病人，术前应积极进行全身支持疗法、保肝疗法及纠正出血倾向的治疗。
4.术前酌情选用影像诊断检查，包括B型超声、CT、MRI、MRCP等非侵入性检查。经以上检查尚不能对胆道病变获得基本的诊断依据时，尤其是对一些复杂的胆道疾病，以及进行过多次胆道手术的病人，因术前必须有一清楚的胆道X线片，以确定胆总管乃至肝内胆管的病变性质、部位及范围，从而设计合理的手术方案均是十分必要的。为此，可选用ERCP和（或）PTC等侵入性检查技术。ERCP可清楚地显示肝内外胆管，可供确定肝内外胆管的病变性质及范围；但在肝门区胆道梗阻的病人，ERCP则不能显示近侧胆管，并可能在造影后引起上行性胆道感染，可以考虑进行PTC检查，以达到诊断要求。须强调指出，在合并肝内胆道梗阻或结石的病人，胆道已存在潜在的感染，上述检查后可诱发急性化脓性胆道炎症，PTC检查还可并发胆汁漏及胆汁性腹膜炎、腹膜腔内出血等严重并发症；因此应尽量采用非入侵性检查如ERCP，但当没有此等设备条件时，上述检查指征应严格掌握，在检查前应进行必要的准备，如输注抗生素及止血剂等。同时，此等侵入性检查最好安排在手术前施行为好，一旦检查出现严重并发症，即可进行手术治疗，避免发生严重后果。
5.梗阻性黄疸病人手术前PTCD减黄问题。目前国内外意见尚未一致：有的学者认为梗阻性黄疸多伴有肝功损害及凝血机制紊乱，施行术前PTCD可消除胆道梗阻，改善肝功能；但多数学者认为恶性梗阻性黄疸，PTCD可丢失大量胆汁，多达每日2000～3000ml，使病人发生严重失水及电解质紊乱，同时延误手术时机；PTCD在2周以上常导致导管化脓感染，以及PTC本身的严重并发症，使预期的根治性手术不能进行；因肝胆管结石所致梗阻性黄疸，PTCD多达不到畅通引流；因而不主张常规用PTCD来减轻黄疸，只要病人全身情况尚可承受手术，在进行充分的术前准备后进行手术为宜。胆管下端梗阻若能成功地施行鼻胆管术或内置管引流者，因其引流效果较好，并发症率较低，则可以在手术前使用。
6.有肠蛔虫者术前应进行驱蛔治疗。
7.除单纯胆囊切除或胆总管切开取石术外，术前应放置胃肠减压管；对复杂的胆道手术或全麻下长时间胆道手术，术前宜放置尿管，便于观测尿量。
8.复杂的肝胆手术估计手术中可能大量失血者，如高位胆道梗阻并发胆汁性肝硬化门静脉高门静脉高压门静脉高压症、复杂的肝内外胆管结石或病人全身情况危重者，为保证良好的输液通道和必要时术中快速输血补液，可予麻醉后行颈内静脉穿刺，经深静脉插管输液。
10 手术步骤
1.将胆总管断端做必要的游离。若两端相距较远，吻合后有较大张力时，应在必要时，剪开十二指肠降段外侧腹膜，游离十二指肠及胰头，以缓解这种张力（图1.11.4.1.2-1）。
2.以5-0无损伤缝线，做黏膜对黏膜的对合良好的一层间断缝合，线结应在管壁之外（图1.11.4.1.2-2）。
3.在吻合口的下方另做一切口，置入一相应适合的T形管，将一短臂向上通过吻合口以作为支撑引流（图1.11.4.1.2-3）。
11 术中注意要点
1.胆总管两断端的游离不宜过长，一般0.5cm左右，以能确实完成吻合即足。因过多的分离没有必要，而且会损害胆管自身营养血供。尤其在胆管内、外侧壁的分离，不宜离胆管壁太近，因胆管壁血供依紧靠胆管的内、外侧即3点钟动脉和9点钟动脉（呈轴行走向）向胆管供血。手术中应注意保护。