7 概述
胆囊十二指肠吻合术用于可以矫治型胆管闭锁的手术治疗。 先天性胆管闭锁系胆管系统先天性全部或部分闭锁或缺如。病因尚不清楚,可能属于胚胎发育中胆管空化不全的结果。近年有人认为本病与新生儿肝炎有密切关系,两者可以同时存在,或先为巨细胞性肝炎而后发展为胆管闭锁。也有人认为由于传染性、血管性或化学性的原因作用于胚胎,危害胆管系统,使胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失。这一病程过程甚至可以从胚胎发育时持续至出生后(图12.16.1.1.1-0-1~12.16.1.1.1-0-3)。
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胆管闭锁可分为肝内型及肝外型,其中肝内型系肝内胆管系统闭锁,肝内仅存在不规则的小胆管合并狭窄或闭锁,目前尚无好的治疗方法;肝外型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为Ⅵ型(图12.16.1.1.1-0-4A~D)。其中Ⅰ~Ⅲ型为一类,占肝外胆管闭锁的80%~90%,称为不可矫治型;Ⅳ~Ⅵ型为另一类,属于可矫治型胆道闭锁(Correctable Biliary Atresia),预后较好,约占10%~20%。这些类型的共同点是肝内胆管发育,肝外胆管部分闭锁,故通过手术矫治后预后较好。
12 手术步骤
1.右肋缘下弧形切口,必要时向左侧肋弓下延长(图12.16.1.1.1-3)。
2.先做探查 将肿大的肝脏向上牵引,牵引时应以生理盐水纱垫保护肝脏。显露肝门部位,如有胆囊存在可于胆囊底部用2-0丝线做荷包缝合,用1号针头在荷包缝合的中央穿刺抽吸胆囊内容物。如能吸出胆汁或无色黏液,则取出针头,改换塑料管插入胆囊,抽紧荷包线(图12.16.1.1.1-4)。
3.先自塑料管内注入10ml生理盐水,反复用注射器抽吸,以便冲洗胆管内的黏液(或胆栓),然后将生理盐水尽量吸出,注入70%泛影葡胺10~20ml,立即进行X线摄影,如X线片显示有正常胆管结构,且造影剂进入十二指肠,可排除胆管闭锁,仅做肝组织采取后逐层缝合切口。如造影显示胆管闭锁存在,应根据闭锁的类型决定手术的方法。但有时胆囊缺如或胆囊呈实质性纤维带时,难以完成造影,此时应进一步显露肝十二指肠韧带,解剖胆管区,以确定闭锁的类型。近来有经腹腔镜行穿刺造影的报道。
4.肝组织采取 造影后在等待X线片时做肝活组织采取,快速冷冻切片检查。在肝右叶边缘处用粗针穿1号肠线做2针褥式缝合,缝线不可结扎过紧,以防肝组织撕裂。在两缝线中间楔形切取一小块肝组织,拉紧两侧缝线,切缘中间嵌入明胶海绵,以协助止血。
术中发现属于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胆道闭锁时,采取胆囊十二指肠吻合术(图12.16.1.1.1-5)。
5.显露胆囊及十二指肠后,将胆囊和十二指肠侧壁靠拢。在预定吻合部位胆囊与十二指肠各缝2根支持线。在两牵引线之间用2-0丝线作1排胆囊和十二指肠的浆肌层缝合。用生理盐水纱垫保护腹腔,防止切开胆囊及十二指肠时污染腹腔(图12.16.1.1.1-6)。
6.在距浆肌层缝线0.3cm处切开胆囊及十二指肠壁,切口长2cm,吸除胆囊内液体及十二指肠液。用5-0肠线或4-0可吸收缝线间断或连续缝合胆囊和十二指肠后壁(图12.16.1.1.1-7)。
7.全层内翻缝合吻合口前壁,外加2-0丝线间断浆肌层缝合。吻合完成后在吻合口旁置烟卷引流,逐层关腹(图12.16.1.1.1-8)。
13 术中注意要点
1.先天性胆道闭锁的类型较为复杂,术中经胆囊造影及分离肝门纤维结缔组织,应仔细认真,既要防止分破门静脉引起出血,又要避免漏掉可能吻合的小胆管,以免丧失吻合的机会。
2.要防止吻合后张力过大,并保证吻合后黏膜内翻。以防术后发生吻合口瘘。
3.为保证吻合口通畅,肝门部肿大淋巴结应尽量与纤维结缔组织块一并切除。
4.切断肝门部纤维结缔组织时,如有出血,不用电灼止血,也不要用血管钳钳夹止血,以防影响小胆管的引流。最好以温生理盐水纱布压迫止血。Kasai则主张用温生理盐水冲洗止血。
5.切开肝门部纤维结缔组织块后,局部无胆汁流出并不一定说明该处无胆管存在,有时小的胆管常被胆栓阻塞。作者曾遇上述病例,做了肝门空肠吻合,远端空肠造口,术后2~3d从空肠造口处流出较多胆栓,待胆栓排出后,胆汁引流通畅。
6.在肝门肠吻合术中,有的作者主张深入解剖至肝内2.5cm深,此处可能存在较大的胆管,分离过浅时,如肝门处无开放的胆管存在,可能会影响手术的效果。但也不可分离解剖得过深,因病儿在手术时常常已合并胆汁性肝硬化,肝组织因硬化及淤胆而变得极其脆弱。同时过多地解剖肝门,有可能导致门静脉破裂出血,甚至造成术中死亡。
15 并发症
1.肝损害加重 肝外胆道闭锁的病儿,如术中未能有效解除胆道梗阻,则术后黄疸会逐渐加深,肝硬化及肝功能损害会不断加剧。有时合并肝昏迷、腹水、上消化道出血等并发症,这是造成病儿死亡的主要原因。
2.吻合口裂开 是严重并发症。发生的原因是吻合后局部有张力,影响血运造成裂开;加之吻合时因视野小、手术野深,常不能满意地做到内翻缝合。此外,病儿高度黄疸、肝功能不全,低蛋白血症均一定程度影响愈合。
吻合口破裂时,病儿常突然高热、引流物增多。处理的方法是充分引流,加强支持疗法,等待其自行愈合或形成慢性瘘道,择期做瘘管切除术。
3.切口崩裂 常发生在术后5~10d内。主要原因是腹胀、肝功能严重受损、营养不良、腹水、腹腔或切口感染。临床表现为早期伤口突然流出大量血性渗出物,严重时切口缝线切割皮肤,内脏(主要是小肠)脱出切口外。