6 概述
发生于大脑后动脉P1段的动脉瘤,其手术入路和显露方法与基底动脉分叉部动脉瘤相同,在此不予赘述。发生于P2段近侧部的动脉瘤位于环池的前方,可采用前颞下入路。发生于P2段远侧部的动脉瘤位于中脑的外侧,隐于颞叶底面的内侧,必须切除部分海马回方能显露,而且抬高颞叶后部势必将Labbé静脉撕断,有引起颞叶静脉性梗死或出血的可能。遇此情况可采用经颞下回经侧脑室颞角入路。发生于大脑后动脉P3段的动脉瘤已位于四叠体池,而P4段动脉瘤已位于距状裂,此两处的动脉瘤可采用枕部后纵裂入路。(图4.4.2.11-1~4.4.2.11-3),大脑后动脉瘤的影像学表现见图4.4.2.11-4。
9 术前准备
1.脑CT扫描,观察蛛网膜下腔出血的分布,有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。
2.脑血管造影,最好行数字减影全脑血管造影,了解动脉瘤的大小、形状、位置,脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤,以便计划手术入路和处理步骤。
4.解除病人对手术的恐惧心理,手术前晚给予镇静剂,防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。
11 手术步骤
11.1 1.经颞下回经侧脑室入路
在耳前作弧形切口,对脑皮质可顺颞下回或梭状回切开(图4.4.2.11-5)。分开脉络裂,即可见位于脑干旁的大脑后动脉,分离出动脉瘤颈予以夹闭(图4.4.2.11-6)。
11.2 2.经后纵裂入路
麻醉后将病人置于俯卧位,头稍抬高于心脏水平,以利静脉回流。在腰池内置管以引流脑脊液,但暂先夹闭。头皮切口跨过中线,骨窗也跨过上矢状窦,下面达到横窦。硬脑膜向矢状窦翻开。此时将腰池中的导管放开以放出脑脊液,使枕叶松弛以利牵离大脑镰。在矢状窦的后部一般没有重要的桥静脉汇入,在牵离枕叶时多无困难。沿纵裂进入即可到达胼胝体的压部和四叠体池。如有需要可沿直窦旁切开小脑幕以便显露深部结构。在距状裂处可发现大脑后动脉,沿动脉向远侧追寻即可发现动脉瘤(图4.4.2.11-7)。如果动脉瘤位于四叠体池(P3),即向深部分离至环池,在脑干的背侧即可发现动脉瘤。