3 疾病概述
带状疱疹性脑膜脑炎为病毒本身直接从脊髓神经前,后棍向上侵犯到中枢神经系统,发生变态反应所致。多发生于发疹时改发疹后3~4天,但亦可发生于发疹以前,大多见于颅神经或颈,上胸脊髓神经节段受侵的病人。表现有头痛、呕吐,惊厥或其它进行性感觉障碍,尚可有共济失调及其它小脑症状等。
7 病理生理
在无或免疫力低下的人群(多数为儿童)初次感染此病毒后,在临床上表现为水痘或呈隐性感染,以后此病毒进入皮肤的感觉神经末梢,且沿着脊髓后根或三叉神经节的神经纤维向中心移动,持久地潜伏于脊髓后根神经节的神经元中。在各种诱发刺激的作用下,可使之再活动,生长繁殖,使受侵犯的神经节发炎及坏死,产生神经痛。同时,再活动的病毒可沿着周围神经纤维而移动到皮肤,在皮肤上产生带状疱疹所特有的节段性水疱疹。偶尔,病毒散布到脊髓前角细胞及运动神经根,引起肌无力或相应地区的皮肤发生麻痹。
激发带状疱疹的原因,目前尚未完全弄清。潜伏期间特异性抗体持续低水平,随着带状疱疹的出现,正常肌体的特异性IgG、IgM和IgA水平迅速增高;在播散型,50%病人的血清中可找到抗原抗体复合物,提示组织损伤可能由免疫复合物所引起。在细胞免疫应答方面,特异性细胞免疫抑制可能是病毒再激活和发生播散的主要原因。据报道,一般非肿瘤住院病人中,带状疱疹的发病率为0.22%,而恶性淋巴瘤的住院病人中,其发病率为9%,在白血病中为2%,在其它恶性肿瘤中为0.46%,接受大剂量放疗和化疗的骨髓移植受者带状疱疹的发病率高达50%以上,约1/3发生播散。使用细胞毒药物及接受大剂量的皮质类固醇治疗的患者,皆有增加V-Z感染的危险性,此外,带状疱疹亦可因外伤、过劳、各种感染及应用砷、锑重金属药物等而诱发。
其皮损的病理变化与水痘相似,惟皮肤深部毛囊的表皮细胞亦有气球状变性,而水痘无毛囊变化。与皮疹相应的神经节内亦有病变,表现为:①脊髓神经后根与后根神经节有剧烈炎性反应;②单发性周围神经炎;③脊髓后柱之单侧节段性脊髓灰白质炎;④局限性软脑膜炎。皮疹处真皮内感觉神经纤维之变性要在皮疹出现后第1~4d才逐渐明显。
8 诊断检查
实验室检查:组织培养可发现带状疱疹病毒,免疫荧光检测在血清中可见有抗体,水疱中含有补体结合抗原,疱液涂片检查可见多核气球状细胞,电镜检查可迅速(30分钟)作出可靠的诊断。
根据成簇水疱,沿神经分布,排列成带状,单侧性及有明显的神经痛等特点,诊断不难。当疱疹尚未出现之前或表现为顿挫性带状疱疹时,可能将神经痛疑为其它疾病,需加注意。有时需和单纯疱疹鉴别,后者好发生于皮肤粘膜交界处,多见于发热性疾病的过程中,且常有反复发作史。
9 治疗方案
(一)止痛
给予镇痛剂,如阿司匹林、安乃近等,赛庚啶亦可减轻其疼痛,各种安定药对后遗神经痛有效,如阿米替林与奋乃静或氟奋乃静或硫利达嗪合并使用,多在1~2周内解除疼痛,卡马西平、氯普噻吨、罗通定等皆可试用。有人使用西米替丁可加速疾病痊愈和缓解疼痛,维生素E400mg 1日3次亦有取得制止后遗神经痛的报道。最近报道外用0.025%辣椒辣素霜对带状疱疹后遗神经痛有较好的疗效。
(二)抗病毒剂
1、阿糖腺苷 每日15 mg/kg静注10 d,早期应用可减少急性痛和后遗神经痛,加速痊愈。
3、干扰素 高剂量(每日5.1×105IU/kg)早期应用可作为高危病人活动性感染的辅助治疗。
(三)皮质类固醇
对皮质类固醇治疗的问题,目前尚有争论,有人主张老年患者,若无明显禁忌症时,早期给予泼尼松,可以减轻炎症,阻止对神经节和神经纤维的毒性和破坏作用,减少带状疱疹后遗的神经痛,且不影响其特殊免疫球蛋白IgG的形成,但亦有报道应用皮质类固醇治疗无效。
维生素B1、维生素B6、维生素B12等内服或注射。左旋多巴对老年和眼带状疱疹也有一定的疗效,带状疱疹免疫血清和免疫球蛋白对水痘有效,而不能缩短带状疱疹病程和其后遗神经痛,故有人认为不要用于治疗带状疱疹。
(五)针刺疗法
有明显的消炎止痛作用,对后遗性神经痛亦有疗效。按损害发生部位取穴或针刺阿是穴。亦可用耳针,在相应部位找刺痛点,间歇留捻20分钟。
热盛者清火利湿,用龙胆泻肝汤加减;湿盛者健脾除湿,用除湿胃苓汤加减;若皮疹消退后局部疼痛不止者,则宜疏肝理气,活血止痛,方以柴胡疏肝饮或金铃子散(金铃子、延胡索)加减。还可用验方大青叶或板蓝根15g,煎水代茶。并可用板蓝根注射液2mL肌内注射,每日1~2次,10次为一疗程。高热病人,尤其三叉神经受累有角膜疱疹时,可用羚羊角粉0.1~0.5g冲服。
(八)局部治疗
以消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则。可外用2%龙胆紫溶液,或复方地榆氧化锌油(生地榆10.0,紫草5.0,冰片2.0,氧化锌油加到100.0)外涂。若有继发感染,可用新霉素软膏外擦。有坏疽性溃疡时,可用0.1%新霉素溶液或0.1%依沙吖啶溶液湿敷。对眼带状疱疹可用0.1%~0.5%疱疹净溶液滴眼,有人用0.1%磷乙酸霜外用,有减轻疼痛,缩短病程的效果。