5 概述
胆管狭窄带蒂胃壁瓣修复术用于胆总管狭窄的修复治疗。 胆管狭窄的修复手术意指仍然保持胆汁流通的天然通路,以恢复生理功能。它的好处在于:①胆汁依天然通路进入十二指肠;②保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能,除生理性调节外,尤其可以避免肠液向胆道内的反流所引起的种种危害。胆管狭窄的修复手术主要用在病变范围较局限、远近端胆管改变不重、与周围组织无甚粘连的病例。而远端胆管及括约肌结构与功能正常,是另一个基本要素。
胆管修复手术受到外科界的重视,并进行了大量的研究,积累了丰富的诊疗经验。修复术成功的关键因素主要是:①治疗要早,力争在并发症发生之前进行;②胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜;③吻合口要够大并没有张力;④用以完成吻合的组织必须血供良好;⑤必要的吻合口支撑与引流;⑥引流肝下区,避免可能的渗漏与感染。历年来,为有效完成可靠的修复与重建手术,国内外学者多方面开发可供实际应用的各种材料,实践证明:金属代用品、塑料类制品以及纺织品,均不能达到满意的效果,往往导致修复失败,并进一步增加再修复的困难。而应用病人自体组织的报道,正在不断积累,值得进一步总结和研究。
8 术前准备
1.详细了解病史。胆道疾病病人多有长期反复发作病史,对每一次发作情况应详细询问诱因、发作有无绞痛、发热发冷、黄疸及持续时间、治疗情况等;对曾经施行过胆道手术的病人,应对每次手术的详细情况,手术中的探查发现、所施手术方式、术后诊断及病理诊断,以及术前术后的影像诊断资料,特别是手术后经T形管胆道造影照片,对提供疾病诊断是可贵的资料;对病人近期的影像资料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有关胆道影像资料片,进行认真分析研究综合判断,从而得出胆道疾病的初步诊断,进一步的诊断措施,估计所施行的手术方案。
2.术前检测心、肺、肝及肾功能,查血电解质、血糖、血脂、血胆固醇等。
3.对黄疸病人,须检测出、凝血时间、凝血酶原时原时间、纤维蛋白原等有关凝血因子,术前肌肉注射维生素K11;对有出血倾向的黄疸病人,术前应积极进行全身支持疗法、保肝疗法及纠正出血倾向的治疗。
4.术前应行上消化道钡餐检查,需要时可行胃镜检查,以了解胃及十二指肠有无病变。
5.术前放置胃管并抽空胃内容物。
6.预防性应用抗生素。
10 手术步骤
1.腹部手术切口选择同胆管狭窄带蒂空肠瓣修复术。
2.胆管的显露、探查、切开、置管同带蒂空肠瓣修复术。
3.将大网膜及胃大弯充分游离,提起胃大弯,一般选择胃右网膜动、静脉终点处的胃壁作为胃壁瓣,妥为保存其血供联系;向幽门方向逐步结扎、切断胃网膜血管通向胃壁的各分支以达到足够长度为止(图1.11.4.1.5-1)。
4.根据胆管壁缺损的大小及形状,切取一块全层的胃壁组织,注意保存胃壁瓣有充足的血液循环,妥善结扎胃壁切开处的出血血管,依胃大弯的方向缝合修复胃壁(图1.11.4.1.5-2)。
5.根据胆管缺损大小,修剪胃瓣。由于胃壁较厚,与胆管缝合时较臃肿,最好能将肌层多剪除约2~3mm,使有一圈黏膜及黏膜下层以便于缝合。
用4-0或3-0的可吸收合成缝线间断缝合胆管后侧壁与胃瓣的黏膜层,缝合之后,缝线逐一打结,注意胃瓣血管蒂不要扭结;以相同的方法缝合胃瓣与胆管切口的前侧壁(图1.11.4.1.5-3,1.11.4.1.5-4)。之后,再将胃瓣的浆肌层用细线间断缝合固定于胆管外围的结缔组织,形成缝合线上的一层覆盖组织,有利于减少手术后的胆汁渗漏。
修复完成后,从引流管内注入生理盐水20ml,若仍有明显的漏出,可再加缝合封闭之。腹腔内放置引流。
6.对于胆总管中段的局限性狭窄,由于其位置与胃小弯很接近,故亦可以利用胃小弯前壁,做一带血管蒂的转移胃壁瓣以修复胆管缺损:①将胃大弯向下方牵拉,根据胆管缺损的大小,在胃小弯前壁上用电凝器划出拟定的切取范围;②选定需要保存的胃右动、静脉向小弯前壁的分支(图1.11.4.1.5-5);③全层切取胃小弯前壁瓣,仍与血管蒂相连;④将胃瓣向右侧转移,一般约旋转90°便可;⑤先间断缝合胃瓣与胆管切开的内侧缘,然后再缝合其外侧缘;⑥从内置管注入生理盐水观察有无漏液处(图1.11.4.1.5-6,1.11.4.1.5-7)。
其他处理与用大弯侧胃壁瓣者相同。
11 术中注意要点
在修复胆管缺损时,胃与肝外胆管同处于一个平面,所以在切取、转移、保存血液供应等方面均比较方便,且胃的容量大,手术并不影响胃的功能。胃壁较厚,血循环丰富,移置的胃瓣仍然保存一定的泌酸功能,所以在切取胃瓣时应注意胃壁上的止血,防止发生继发性出血;同时胃壁切取要准确,避免过大,使缝合不便;胃黏膜仍保留一定的泌酸功能,若胃瓣过大时,可使胆汁的pH值降低,虽然临床上并未见有何不良后果。
12 术后处理
胆管狭窄带蒂胃壁瓣修复术术后做如下处理:
1.禁食、持续胃减压至胃肠功能恢复。
2.术后腹腔引流常有不等量的胆汁渗漏,一般在2周内便可停止,术中注意缝合严密可减少此并发症的发生。
3.经肝硅橡胶管支撑引流可放置6~12个月,平时可将引流管夹闭,若引流管内为胆色素沉渣堵塞,可每隔3~4个月更换新管,换管时先放入一导蕊,然后拔管,再沿导蕊套入另一新管放至合适的部位。
4.用胃壁瓣修复胆管缺损后,胆汁的pH值可因进食和胃酸分泌呈一定的周期性改变,当用的补片较大时较为明显。如1例损伤性胆管狭窄胃壁瓣修复手术后3周时,从引流管收集胆汁测定pH值,每小时1次,可见早晨自进早餐之后,pH值便有下降,至晚上8时停止进食后,pH值又回升至基础值。1例用的胃壁补片较小者,胆汁pH值未见下降,一般行Roux-en-Y胆管空肠吻合术者,胆汁pH值亦未见降低。胃瓣修复术后胆总管内胆汁pH值虽有降低,但多在生理范围,故临床上并无症状,不需特殊处理,随访的结果亦良好。