2 基本信息
《创伤性闭合性硬脑膜外血肿临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、创伤性闭合性硬脑膜外血肿临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为创伤性闭合性硬脑膜外血肿(ICD-10:S06.401)。
行硬脑膜外血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.245)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床表现
(1)病史:一般均有外伤史,临床症状较重,并迅速恶化,尤其是特急性创伤性闭合性硬脑膜外血肿,伤后短时间内可发展为濒死状态。
(2)意识障碍:伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠,或昏迷的程度逐渐加深;可出现中间清醒期。
(3)颅内压增高表现:颅内压增高症状出现较早,呕吐和躁动较常见,生命体征变化比较明显(库欣反应)。
(4)脑疝症状:常见于特急性创伤性闭合性巨大硬脑膜外血肿,一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大,并出现去脑强直、病理性呼吸等症状。
(5)局灶症状:较多见,早期即可因脑挫伤或(和)血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查
(1)头颅CT扫描(含骨窗像):典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义。
(2)疑有后颅窝血肿,CT扫描伪影严重时,考虑行急诊MRI检查。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.创伤性闭合性硬脑膜外血肿诊断明确,选用骨瓣开颅血肿清创术:
(2)幕上血肿>30ml,颞区血肿>20ml,幕下血肿>10ml。
2.需向家属交代病情及围术期可能出现的并发症。
3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交代病情;如患者家属不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
4.对于严密观察保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状,应当立即复查头颅CT,并重新评价手术指征。
4.1.4 (四)标准住院日为≤12天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10:S06.401创伤性闭合性硬脑膜外血肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。
4.1.6 (六)术前准备(入院当天)
1.必需的检查项目
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。
(4)头颅CT扫描(含骨窗像)。
(1)颈部或全身其他部位CT扫描、头颈部MRI检查。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)选择用药。建议使用第一代、第二代头孢菌素;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日为入院当天
2.手术方式:硬脑膜外血肿清除术。
4.术中用药:抗菌药物、脱水药、止血药,酌情应用抗癫痫药物。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤11天
1.必须复查的检查项目:24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况;血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情,建议可选择的检查项目:颈部或全身其他部位CT(加骨窗像)、胸腹部X线平片或CT,腹部B超,头颈部CTA或MRA,头部MRI。
5.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。
4.1.10 (十)出院标准
3.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和(或)合并症,可以转院继续康复治疗。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长,费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
4.2 二、创伤性闭合性硬脑膜外血肿临床路径表单
适用对象:第一诊断为创伤性闭合性硬脑膜外血肿(ICD-10:S06.401)
行硬脑膜外血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.245)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:12天
时间 | 住院第1天 (手术当天) | 住院第2天 (术后第1天) | 住院第3天 (术后第2天) |
主要诊疗工作 | o 病史采集,体格检查,完成病历书写 o 安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术 o 完成手术记录及术后记录 | o 观察切口情况 o 观察引流液性状及引流量(有引流时) o 复查头颅CT,评价结果并及时采取相应措施 o 完成病程记录 | o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 |
重点医嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 临时医嘱: o 备皮(剃头) o 抗菌药物皮试 o 感染性疾病筛查 o 头颅CT扫描 | 长期医嘱: o 一级护理 o 术后流食/鼻饲 o 补液治疗 临时医嘱: o 头颅CT | 长期医嘱: o 一级护理 o 术后流食/鼻饲 o 补液治疗 |
主要护理工作 | o 入院护理评估及宣教 o 完成术前准备 o 遵医嘱完成术前化验检查 o 遵医嘱给药 o 完成护理记录 | o 观察引流液性状及记量(有引流时) o 遵医嘱给药 o 遵医嘱完成化验检查 o 进行心理护理及基础护理 o 预防并发症护理 o 完成术后指导及用药宣教 o 完成护理记录 | o 观察引流液性状及记量(有引流时) o 遵医嘱给药 o 进行心理护理及基础护理 o 预防并发症护理 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4天 (术后第3天) | 住院第5天 (术后第4天) | 住院第6天 (术后第5天) | 住院第7天 (术后第6天) |
主要诊疗工作 | o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 o 根据病情停用抗菌药物 | o 完成病程记录 | o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 o 查看化验结果 | o 完成病程记录 |
重点医嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 抗菌药物(酌情停用) o 补液治疗 | 长期医嘱: o 一级护理 o 术后半流食 o 补液治疗 | 长期医嘱: o 一级护理 o 术后半流食 o 补液治疗 临时医嘱: | 长期医嘱: o 一级护理 o 术后普食 o 补液治疗 |
主要护理工作 | o 遵医嘱给药 o 遵医嘱完成化验检查 o 进行心理护理及基础护理 o 预防并发症护理 o 完成护理记录 | o 遵医嘱给药 o 预防并发症护理 o 基础护理 o 完成护理记录 | o 遵医嘱给药 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 基础护理 | o 遵医嘱给药 o 预防并发症护理 o 基础护理 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第8天 (术后第7天) | 住院第9天 (术后第8天) | 住院第10天 (术后第9天) | 住院第11天 (术后第10天) |
主要诊疗工作 | o 复查头颅CT o 完成病程记录 | o 评估复查CT结果 | ||
重点医嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 术后普食 o 补液治疗 临时医嘱: o 头颅CT | 长期医嘱: o 一级护理 o 术后普食 | 长期医嘱: o 一级护理 o 术后普食 | 长期医嘱: o 一级护理 o 术后普食 |
主要护理工作 | o 遵医嘱给药 o 预防并发症护理 o 基础护理 | o 预防并发症护理 o 基础护理 | o 预防并发症护理 o 基础护理 | o 预防并发症护理 o 基础护理 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||||
医师签名 |