1 拼音
chéng rén chū zhì jí xìng suǐ xì bái xuè bìng （AML）lín chuáng lù jìng （2016nián xiàn jí yī yuàn bǎn ）
2 基本信息
《成人初治急性髓系白血病（AML）临床路径（2016年县级医院版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
成人初治急性髓系白血病（AML）临床路径（2016年县级医院版）
4.1 一、标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社）
1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等；
4.免疫分型；
4.1.3 （三）进入路径标准。
1.第一诊断符合急性髓系白血病。
2.患者年龄（18～65岁）；
3.经以上检查确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL）则进入APL路径；
4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.4 （四）标准住院日。
39天
4.1.5 （五）住院期间的检查项目。
1.常规化验：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、输血前检查、凝血功能；
4.骨髓检查（形态学包括组化、必要时活检）、免疫分型、细胞遗传学、白血病融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时）；
5．亲友间HLA配型（必要时）
6.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书（有条件时）。
4.1.6 （六）治疗方案的选择。
根据《急性髓系白血病治疗的专家共识》（中华医学会血液学分会白血病学组,中华血液学杂志，2009.6）
1. 诱导化疗方案：
（1）DA:柔红霉素（DNR）40～60mg m-2 d-1×3天,
阿糖胞苷（Ara-C）100～200mg m-2 d-1×7天。
（2）IA:伊达比星（IDA） 8～12mg m-2 d-1×3天,
Ara-C 100～200mg m-2 d-1×7天。
（3）MA:米托蒽醌（MTZ） 6～10mg m-2 d-1×3天,
Ara-C 100～200mg m-2 d-1×7天。
（4）HAD:高三尖杉酯碱（HHT）2～2.5mg • m-2 • d-1×7天,
DNR 40～60mg • m-2 • d-1×3天,
Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。
（ 5 ） CAG:阿克拉霉素（Acla） 20mg • d-1×4天,
Ara-C 10mg • m-2 q12h×14天,
G-CSF 300ug • d-1×14天（根据血WBC调整剂量）。
4.1.7 （七）化疗中及化疗后治疗。
1. 感染防治：不能按照一般的抗菌药物使用原则应用，根据患者是否有感染存在，从高档抗菌素开始使用，待病情控制后，改低档抗菌药。发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。
2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。
3.成分输血: Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC倾向则PLT﹤50×109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。
4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF） 5μg• Kg-1 • d-1。
4.1.8 （八）手术日。
4.1.9 （九）术后恢复。
4.1.10 （十）出院标准。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
2.化疗后未获缓解，需持续强化疗。
4.2 二、临床路径执行表单
适用对象：第一诊断为急性髓系白血病（初治非APL）；行诱导化疗___________________
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | ||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 □ 患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时） □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、组合融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时） □ 完成必要的相关科室会诊 | ||
重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 血液病一级护理常规 □ 抗生素（必要时） □ 补液治疗（水化、碱化） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查 □ 静脉插管术（条件允许时） □ 病原微生物培养（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 羟基脲（必要时） □ 其它医嘱 | 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 抗生素（必要时） □ 补液治疗（水化、碱化） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 骨穿 □ 骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、组合融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时） □ 血常规 □ 输血医嘱（必要时） □ 羟基脲（必要时） □ 其它医嘱 | ||
主要护理工作 | □ 入院护理评估 | □宣教（血液病知识） | ||
病情变异记录 | □无 □有，原因：1、 2、 | □无 □有，原因：1、 2、 | ||
护士 签名 | ||||
签名 | ||||
时间 | 住院第3-5天 | |||
主要 诊疗 工作 | □ 根据初步骨髓结果制定治疗方案 □ 化疗 □ 住院医师完成病程记录 □ 止吐 □ 上级医师查房 | |||
重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 化疗医嘱（以下方案选一） □ DA: DNR 45～60mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ IA: IDA 8～12mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ MA: MTZ 6～10mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ HAD: HHT 2～2.5mg • m-2• d-1×7天, DNR 40～60mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ CAG: Acla 20mg •• d-1×4天, Ara-C 10mg • m-2q12h×14天, G-CSF 300ug • d-1×14天（根据血WBC调整剂量）。 □ 止吐、抗感染等对症支持治疗医嘱 □ 补液治疗（水化、碱化） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 隔日复查血常规（必要时可每天复查） □ 血培养（高热时） □ 其它医嘱 | |||
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 化疗期间嘱患者多饮水 | |||
病情 记录 | □ 无 □有，原因： 1、 2、 | |||
护士 签名 | ||||
签名 | ||||
时间 | 住院第6-21天 | 住院第22-31天 | 出院日 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 住院医师完成病历书写 □ 每日复查血常规 □ 造血生长因子（必要时） | □上级医师查房 □住院医师完成常规病历书写 □根据血常规情况，决定复查骨穿 | □上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □完成出院记录、病案首页、出院证明书等 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 洁净饮食 □ 抗感染等支持治疗（必要时） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 血、尿、便常规 □ 输血医嘱（必要时） □ G-CSF 5μg• Kg-1• d-1（必要时） □ 病原微生物培养（必要时） □ 血培养（高热时） □ 骨穿（可选） □ 其它医嘱 | 长期医嘱： □ 洁净饮食 □ 其它医嘱 临时医嘱： □骨穿 □血、尿、便常规 □HLA配型（符合造血干细胞移植条件者） □G-CSF 5μg• Kg-1• d-1（必要时） □输血医嘱（必要时） □完全缓解后可行腰穿，鞘内注射（MTX 10～15mg，Ara-C 40～50mg，DXM 5mg） □其它医嘱 | 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 |
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者情况 □ 心理与生活护理 □ 化疗期间嘱患者多饮水 | □随时观察患者情况 □心理与生活护理 □指导患者生活护理 | □指导患者办理出院手续 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1、 2、 | □无 □有，原因： 1、 2、 | □ 无 □有，原因： 1、 2、 |
护士 签名 | |||
签名 |
