肠外瘘临床路径（2011年版）

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-6天（手术日前）

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史和体格检查

□    完成首次病程记录、住院病历

□    开检查检验单

□    评估有无急性并发症（如大出血、穿孔等）

□    上级医生查房

□    上级医师查房

□    进行术前准备与术前评估

□    进行必要的相关科室会诊

□    根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，初步制定治疗方案

□    上级医生查房并确定下一步诊疗计划，完成上级医生查房记录，疑难病例需要全科讨论

□    改善一般情况，完善术前准备

□    完成相应科室会诊

□  向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    普通外科护理常规

□    二级护理

□    饮食（视情况）

□    对症处理

□    伤口处理

临时医嘱：

□    血常规+血型、尿常规、大便常规＋潜血

□    肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查

□    心电图、胸部正位片

□    必要时引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等，口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B超及腹部CT和/或MRI

长期医嘱：

□    患者既往基础用药

□    若有轻中度营养不良者，则予肠内/外营养治疗

□    其它相关治疗

临时医嘱：

□    相关专科医生的会诊单

□    必要时术前营养治疗

□    根据病情复查有异常的检查及化验

长期医嘱：

□    普通外科护理常规

□    二级护理

□    饮食（视情况）

□    营养治疗

□    对症处理

临时医嘱：

□    既往基础用药临时下达

□    拟明日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术

□    饮食指导

□    术前或术中留置胃管、尿管

□    常规皮肤准备

□    术前麻醉辅助药

□    预防性抗菌药物

□    必要时行肠道准备

□  药物过敏试验

主要

护理

工作

□    环境介绍、护理评估

□    制定护理计划

□    静脉取血（明晨取血）

□    指导患者到相关科室进行检查

□    饮食、心理、生活指导

□    服药指导

□    饮食、心理指导

□    静脉抽血

□    术前指导

□    饮食、心理指导

□    静脉抽血

□    术前指导

□    术前准备：备皮、肠道准备等

□    告知患者及家属术前流程及注意事项

□    术前手术物品准备

病情变异

记录

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-7天（手术日）

住院第5-8天

（术后第1日）

术前

术后

主要

诊疗

工作

□    送患者入手术室

□    麻醉准备，监测生命体征

□    施行手术

□  必要时冰冻病理检查

□    完成术后各项处理

□    住院医师完成病程记录

□    完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录

□  向患者及家属交代病情及术后注意事项

□    上级医师查房

□    实施术后治疗

□    监测术后病情

□  完成常规病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术

临时医嘱：

□  术前0.5小时使用抗菌药物

□    液体治疗

□    相应治疗（视情况）

长期医嘱：

□    外科术后护理常规和肠外瘘术后护理常规

□    一级护理

□    禁食

□    相关监护

□    合理氧治疗

□    记24小时出入量

□    胃肠减压记量

□    腹腔引流记量

□    尿管接袋记量

□    患者既往基础用药

临时医嘱：

□    液体治疗及纠正水电解质失衡

□    抗菌药物：手术时间长或污染重，可加用。

□    肠内、外营养治疗

□    根据病情变化施行相关治疗

长期医嘱：

□    一级护理

□    饮食指导

□    液体和营养治疗

□    记录24小时出入量

□    记录相关引流量

□    必要时抗菌药物

□    必要时制酸剂

□    必要时生长抑素

临时医嘱：

□    相关检验复查

□    其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□    术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管

□    术前注射麻醉用药

□    健康教育

□    饮食指导

□    指导术前注射麻醉用药后注意事项

□    安排陪送患者入手术室

□  心理支持

□    指导和协助体位与活动

□    生活护理（一级护理）

□    饮食指导

□    密切观察患者病情变化

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    管道护理及指导

□    记录24小时出入量

□    疼痛护理

□    皮肤护理

□    营养支持护理

□    伤口和造口护理

□    心理支持（患者及家属）

□  康复指导（运动指导）

□    指导体位与活动

□    生活护理（一级护理）

□    密切观察患者病情变化

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    管道护理及指导

□    记录24小时出入量

□    疼痛护理

□    皮肤护理

□    营养支持护理

□    治疗护理

□    造口护理（必要时）

□  心理支持

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第6-9天

（术后第2日）

住院第7-10天

（术后第3日）

住院第8-11天

（术后第4-5日）

住院第9-18天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□    上级医师查房

□    监测术后恢复情况

□    根据病情变化修订观察和治疗措施

□    液体和营养治疗

□    记录相关引流量

□    完成常规病程记录

□    上级医师查房

□    监测术后恢复情况

□    根据病情变化修订观察和治疗措施

□    完成常规病程记等

□  根据病情行伤口换药

□    上级医师查房

□    监测术后恢复情况

□    根据病情变化修订观察指标和治疗措施

□    完成病历书写

□    根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液

□    手术效果、术后并发症、伤口愈合评估

□    明确是否出院

□    通知患者及其家属出院

□    向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊及拆线日期

□    完成出院记录、病案首页、出院证明书

□    将“出院小结”的副本交给患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    一级或二护理

□    液体和营养治疗

□    记录相关引流量

□    饮食指导

临时医嘱：

□    引流管管理（视病情拔除或继续使用）

□    伤口处理（视病情）

□    复查必要检验（视病情）

长期医嘱：

□    一或二级护理

□    液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）

□    记录相关引流量

临时医嘱：

□    引流管管理（视病情拔除或继续使用）

□    伤口处理（视病情）

□    复查必要检查检验项目（视病情）

长期医嘱：

□    二或三级护理

□    饮食指导、液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）

□    记录相关引流量

临时医嘱：

□    引流管和伤口处理（视情况）

□    复查必要检查检验项目（视病情）

临时医嘱：

□    根据患者全身状况决定检查项目

□    预约拆线

□    换药

□    出院带药

主要

护理

工作

□    指导体位与活动

□    生活护理（一或二级护理）

□    观察患者病情变化

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    管道护理及指导

□    记录相关引流量

□    皮肤护理

□    营养支持护理

□    造口护理

□    心理支持、疼痛护理

□    康复指导

□    指导体位与活动

□    协助饮食指导和生活护理

□    静脉抽血

□    观察病情变化和修订护理计划

□    营养支持护理

□    造口护理

□    心理支持

□    康复指导

□    饮食指导

□    观察病情变化和康复情况

□    指导体位与活动

□    协助生活护理

□    协助指导饮食

□    营养支持护理

□    伤口和造口护理（视病情）

□    出院指导

□    办理出院手续

□    复诊时间

□    服药指导

□    康复指导

□    疾病知识及后续治疗

□    造口护理指导

病情变异

记录

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名