5 分类
8 适应症
臂丛神经探查和神经移植术适用于伤后3个月麻痹的肌肉方开始恢复,抑或伤后6个月时肱二头肌肌力尚未恢复正常者。
10 术前准备
1.仔细体格检查、肌电图和必要时颈部CT扫描,估计神经断裂的部位。
2.确定和准备切取自体皮神经,提供神经移植材料。一般切取腓肠神经和前臂内侧皮神经作移植材料。往往当前者不足时,方考虑切取后者。
13 手术步骤
13.1 1.切口
自胸锁乳突肌后缘中点开始,沿该肌后缘向下至锁骨上缘,再横行向外侧到锁骨中点并越过锁骨,沿胸大肌与三角肌间隙下行。经腋前皱襞后横行向内,于臂内侧沿着二头肌内侧沟下至上臂中点处,可显露整个臂丛神经(图12.36.1-4)。
13.2 2.显露
上述切口虽可广泛地显露整个臂丛神经,但应根据损伤部位决定显露的范围。若只须探查臂丛神经的一部分或一段,则仅做相应一段的皮肤切口。
(1)锁骨上区的显露:其长度自胸锁乳突肌后缘中点起,止干锁骨中点,主要显露臂丛神经根、干段。切开皮肤及颈阔肌,将其牵向两侧,可见一层蜂窝组织,其深面为颈后三角区,内有副神经走向后侧,注意保护。在锁骨上方找到并分离肩胛舌骨肌,可把该肌切断并于其两端各缝一牵引线,既利于显露又便于术毕缝合,但勿损伤其深部的肩胛上动静脉。继之,沿切口方向切开和分离颈固有筋膜和脂肪组织,显露前斜角肌。仔细分离位于该肌浅面的颈横动静脉,并将其结扎、切断。此时将前斜角肌向内侧牵拉,可见颈5~8和胸1神经根从该肌后缘深面穿出,向外下走行并形成上、中、下三干。而膈神经在前斜角肌表面,由外上向内下方下降,应注意保护。锁骨下动脉在术野的内下方,常常被下干遮盖(图12.36.1-5)。
(2)锁骨下部的显露:主要用于探查臂丛神经束和上肢神经起端。将锁骨上区皮肤切口,经过锁骨中点向臂部延长,止于上臂中点处。切开深筋膜,沿胸大肌外侧缘向外解剖分离脂肪组织,找到头静脉并把头静脉与胸大肌一并牵向内侧。再沿胸大肌下缘切开腋筋膜,用手指沿胸大肌深面进行分离,于该肌腱近止点处切断并拉向内侧,显露胸锁筋膜和胸小肌及覆盖于臂丛神经表面的脂肪层。再纵行切开胸锁筋膜,在喙突处切断胸小肌肌腱。继之钝性分离锁骨周围软组织,沿锁骨切开骨膜,并做骨膜下分离。用线锯将锁骨截断,其断端各穿入不锈钢丝,用于牵拉锁骨和水平固定锁骨。在锁骨内侧断端下方有锁骨下动静脉。将动脉向内牵开,可见臂丛神经的下干。此时臂丛神经的支、束和上肢神经的近端,以及锁骨下、腋部血管均充分显露。在腋部首先遇到前臂内侧皮神经,不可误为尺神经。尺神经在腋动脉的后内侧。正中神经位于腋动脉的外侧。桡神经和腋神经均在血管神经束的后侧面。而肌皮神经发出点一般在胸小肌之后,有时先从外侧束分出几个小支,然后合成此神经,应注意辨认(图12.36.1-6)。
13.3 3.探查与修复
当臂丛神经充分显露后,应该从近端向远端,有顺序的寻找神经断裂或根性撕脱的部位。即从前斜角肌外缘、椎间孔开始,遵循根、干、股、束以及神经分支的顺序,逐一仔细辨认和探查。遇有神经外粘连组织。应做锐性分离松解。对神经尚连续,但局部增粗并变硬者,可在手术显微镜下切开神经外膜做束间松解。
一旦在椎间孔处找到神经远端,而见不到其近端,表明是臂丛神经根性撕脱,则不能通过神经移植的方法修复,可考虑做神经移位性手术。如果神经断裂在臂丛的干、股、束及支的不同水平,则根据断端间隙即神经缺损长度,采取直接缝合或自体神经进行修复。一般断端间隙在1.5cm左右,可通过在截断的锁骨外侧端截除1.5~2cm的一段骨组织,或将头颈倾向患侧等体位变化,以克服神经缺损,使神经断端在较小或无张力下直接缝合,可选择神经外膜或束膜缝合。倘若神经缺损在2cm以上,则需要进行神经移植。根据神经缺损的长度,切取自体腓肠和前臂内侧皮神经作移植材料。由于皮神经较细,须将切取的皮神经剪成数段并排列成电缆样结构,先用6-0尼龙线将皮神经外膜之间缝合数针固定,使数根皮神经成为一体,当达到与受体神经直径大体相似后,再与受体神经的远近端做外膜缝合,即神经电缆式移植。也可做神经束间移植,依次将皮神经外膜与受体神经束膜,用6-0尼龙线缝合2~3针(图12.36.1-7A、B)。
当臂丛神经根性撕脱与神经干以下断裂并存时,只要近端有3个完整的神经根,即能通过神经移植,修复整个臂丛神经。如近端有2个神经根,应与内、外束的断端缝接,牺牲后侧束,假若只有1个神经根者,则与肌皮神经、肩胛上神经和外侧束的正中神经缝接。而内侧束的正中神经可由肋间神经转位术予以修复。
13.4 4.闭合切口
彻底止血后,将锁骨用粗丝线或细钢丝固定,并把分离的锁骨骨膜拉回原位缝合。然后缝合胸大肌、胸小肌肌腱,逐层缝合切口并放置引流。
14 术中注意要点
1.在解剖分离臂丛神经前,先将走行在前斜角肌表面的膈神经牵拉保护,切勿损伤。在探查和寻找损伤的神经断端时,应从近端向远端循序渐进,避免遗漏。有时因近端瘢痕组织多,解剖层次不清,亦可从远端正常神经处向近端进行分离。
2.于锁骨上部显露臂丛神经下干时,注意其深面即是锁骨下动静脉,必须动作轻柔,严防损伤。
3.当进行神经移植时,一定要在手术显微镜下操作。在切取神经移植段时,其长度要比神经实际缺损长度增加15%~20%,避免缝合口有张力。
4.切除自体腓肠神经的方法:在外踝后侧做一纵切口,切开皮肤及皮下组织,于小隐静脉后侧寻找腓肠神经。找到腓肠神经远端之后,将其轻轻挑起。沿神经干向近端切开皮肤,并游离神经,按需要的长度显露和切除腓肠神经。在小腿下1/3处腓肠神经位于皮下,分出较多分支供应皮肤,但在小腿中1/3以上,该神经位于深筋膜下则分支极少。腓肠神经切取后,近期在足背外侧和足跟外侧有三角形或靴形麻木区。随着周围神经皮支的长入,麻木区可逐渐缩小(图12.36.1-8,12.36.1-9)。