贲门失弛缓症Heller肌层切开术

胸外科手术 食管手术 电视胸腔镜手术 手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

bēn mén shī chí huǎn zhèng Hellerjī céng qiē kāi shù

2 英文参考

Heller myotomy for achalasia

5 分类

外科/电视胸腔镜手术/食管手术

6 ICD编码

42.7 06

7 概述

贲门失弛缓症手术方法繁多,以Heller肌层纵行切开术或其改良方法临床应用最广泛。Heller手术是一种解除贲门括约肌机械梗阻,扩大贲门通路的手术。过去Heller手术要经胸或经腹完成,手术创伤患者带来一定痛苦,1991年Pellegrini首先将胸腔外科技术应用于贲门失弛缓症的治疗。胸腔镜Heller手术具备胸腔镜手术的共同优点,并达到了与常规开胸Heller手术相同的治疗效果,同时胸腔食管肌层切开术避免了对食管裂孔大范围的游离,减少了对膈食管韧带损伤,使抵御反流性食管炎的机制得到保护。同传统开胸或开腹Heller手术治疗贲门失弛缓症一样,VATS食管肌层切开术是否需要追加抗反流的手术也存在着不同的看法(图5.10.4.2-1,5.10.4.2-2)。

8 适应

贲门失弛缓症Heller肌层切开术适用于:

1.内科治疗症状改善不明显者,或贲门扩张术后梗噎症状又复现者。

2.心肺功能储备差,不能耐受常规开胸或开腹手术者。

3.经腹切口失败者,可以有选择地进行VATS Heller手术。

9 麻醉体位

全身静脉复合麻醉,双腔管气管插管或单腔管插入右侧主支气管,保证单侧肺通气。右侧卧位稍前倾。

10 手术步骤

手术开始后改右侧肺通气,在左胸部切3~5个1.5cm的小口。第一个切口位于腋中线第4肋间,是胸腔镜插入孔。在胸腔镜监视下选择其他几个切口。第2和第3个切口分别在腋后线后方第8肋间和腋前线前方第5肋间,用于内镜手术器械和肺牵拉钳进出。若肺萎陷不全或膈肌位置高,贲门暴露不充分,还要补充做1~2个切口胸腔镜光束对准下纵隔,经腋前线切口插入肺牵拉钳,将左肺下叶向前上方牵拉,暴露并分开肺下韧带,剪开纵隔胸膜,电烙止血。此时纤维食管镜经口插入食管腔内,食管镜顶端向左侧倾斜,使下段食管显露在胸腔镜下。解剖食管表面的脂肪结缔组织,在膈肌和下肺静脉间选择一点,用90°内镜剥离钩划一表浅直线,沿此线纵行切开食管肌层(图5.10.4.2-3),逐渐向深层延伸,当达到食管环形肌层时,用90°剥离钩挑起一束环形肌纤维切断,然后沿食管上下两个方向缓慢分离剪断环形肌束,达黏膜下层(图5.10.4.2-4),一旦黏膜膨出,食管肌层切开会顺利进行,切开长度要达到5~6cm。当施行食管胃交界处肌层切开时,用内镜抓钳上食管,牵拉钳挤压膈肌,充分暴露贲门,胃侧肌层切开长度0.5~1.0cm。一旦贲门环形肌被切断,食管镜操作者会感到食管胃交界处管腔突然变得宽阔通畅,证明肌层彻底切开。切缘间要有足够的宽度,用抓钳提起食管肌层,在肌层和黏膜间向两侧钝性分离食管,使切开的肌层达到食管周径1/3~1/2,确保黏膜膨出(图5.10.4.2-5),防止术后切缘肌肉对拢粘连再度出现进食困难。

11 并发症

11.1 1.食管黏膜破裂

中食管黏膜破裂常发生食管胃黏膜交界处,这个部位食管肌层方向发生了改变,血运丰富,结构显示不清,容易误伤胃黏膜。用内镜牵拉钳将膈肌向腹侧挤压,术野暴露清楚十分重要,操作要仔细。一旦发生黏膜损伤,可经胸腔镜进行黏膜修补或扩大某一切口直视下修补。

11.2 2.出血

同其他脏器的胸腔镜手术一样,切口处容易发生肋间血管损伤。在确定出血部位后,一般用电凝或钛钉夹闭止血。有时分离食管裂孔或食管周围组织也会有小的出血,这些小血管容易止血,来自食管动脉等大的血管分支出血需要用钛钉夹闭,但食管黏膜下出血忌用钛钉,以防损伤食管黏膜。

编辑:banlang 审核:sun
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