7 概述
贲门失弛缓症手术方法繁多,以Heller肌层纵行切开术或其改良方法临床应用最广泛。Heller手术是一种解除贲门括约肌机械梗阻,扩大贲门通路的手术。过去Heller手术要经胸或经腹完成,手术创伤给患者带来一定痛苦,1991年Pellegrini首先将胸腔镜外科技术应用于贲门失弛缓症的治疗。胸腔镜Heller手术具备胸腔镜手术的共同优点,并达到了与常规开胸Heller手术相同的治疗效果,同时胸腔镜食管肌层切开术避免了对食管裂孔大范围的游离,减少了对膈食管韧带的损伤,使抵御反流性食管炎的机制得到保护。同传统开胸或开腹Heller手术治疗贲门失弛缓症一样,VATS食管肌层切开术是否需要追加抗反流的手术也存在着不同的看法(图5.10.4.2-1,5.10.4.2-2)。
10 手术步骤
手术开始后改右侧肺通气,在左胸部切3~5个1.5cm的小口。第一个切口位于腋中线第4肋间,是胸腔镜插入孔。在胸腔镜监视下选择其他几个切口。第2和第3个切口分别在腋后线后方第8肋间和腋前线前方第5肋间,用于内镜手术器械和肺牵拉钳进出。若肺萎陷不全或膈肌位置高,贲门暴露不充分,还要补充做1~2个切口。胸腔镜光束对准下纵隔,经腋前线切口插入肺牵拉钳,将左肺下叶向前上方牵拉,暴露并分开肺下韧带,剪开纵隔胸膜,电烙止血。此时纤维食管镜经口插入食管腔内,食管镜顶端向左侧倾斜,使下段食管显露在胸腔镜下。解剖食管表面的脂肪和结缔组织,在膈肌和下肺静脉间选择一点,用90°内镜剥离钩划一表浅直线,沿此线纵行切开食管肌层(图5.10.4.2-3),逐渐向深层延伸,当达到食管环形肌层时,用90°剥离钩挑起一束环形肌纤维切断,然后沿食管上下两个方向缓慢分离剪断环形肌束,达黏膜下层(图5.10.4.2-4),一旦黏膜膨出,食管肌层切开会顺利进行,切开长度要达到5~6cm。当施行食管胃交界处肌层切开时,用内镜抓钳上提食管,牵拉钳挤压膈肌,充分暴露贲门,胃侧肌层切开长度0.5~1.0cm。一旦贲门环形肌被切断,食管镜操作者会感到食管胃交界处管腔突然变得宽阔通畅,证明肌层彻底切开。切缘间要有足够的宽度,用抓钳提起食管肌层,在肌层和黏膜间向两侧钝性分离食管,使切开的肌层达到食管周径1/3~1/2,确保黏膜膨出(图5.10.4.2-5),防止术后切缘肌肉对拢粘连再度出现进食困难。