5 概述
胆总管囊肿空肠吻合术用于胆总管囊肿的手术治疗。 胆总管囊肿亦称先天性胆总管囊状扩张症，多见于小儿，然亦有一些病人于成年期才因胆道感染、结石形成、胆道梗阻等并发症而出现临床症状。近年来的临床观察提示胆总管囊状扩张的形成，多伴有胆胰管汇合异常，即胆胰管常在十二指肠壁外汇合，因合流的位置较高，故有胰液反流至胆道内。胆总管囊肿时胆汁的淀粉酶升高，支持胆胰管汇合异常的说法。
胰液的向胆道反流、胆总管囊肿内胆汁引流不畅、胰酶激活及其对组织的刺激作用，胆盐的分解等，均是导致胆总管囊肿的炎性病理改变、结石形成、肝脏损害和随后发生癌变的基础。胆管囊肿癌变率的报告为2.5%～15%，若计算成人型的病例，则癌变率更高，可高达28%或更高，并且在曾行囊肿十二指肠吻合术的病人中，癌变的潜伏期明显缩短。囊肿肠道内引流术并不能消除胆总管囊肿的各种致病因素，反而使其加重，故此种手术已逐步被放弃。中国人民解放军第三军医大学西南医院的41例成人胆管囊肿中发现4例（10%）有癌变，而在13例肝胆管囊肿中，2例并发肝胆管癌，癌变率为15.4%；文献上的142例肝胆管囊肿中，10例并发肝胆管癌，占7%。因而预防此病癌变的措施应十分重视。
胆总管囊肿或胆管囊性病变的手术方法根据囊肿的类型不同而异。一般常将胆管囊性疾病（先天性）分为5型：
Ⅰ.胆总管囊状扩张。
Ⅱ.胆总管憩室。
Ⅲ.胆总管十二指肠壁内段膨出。
b.多发性肝外胆管囊肿。
Ⅴ.肝内胆管囊肿（Caroli 病）。
治疗上，目前的一致性意见是力求做到切除胆总管囊肿以消除病变、预防癌变和使胆胰液分流。囊肿外引流术一般只用于合并急性化脓性胆道感染时的暂时性引流减压，以便创造择期性手术的条件。囊肿十二指肠吻合术一般只适用于婴儿，因病情急而不宜做较复杂的手术者，作为一过渡性手术，待病儿稍长大之后才行囊肿切除及胆肠吻合术。成人型胆总管囊状扩张主要采用囊肿切除及肝总管肠道吻合术，单纯Roux-en-Y空肠囊肿吻合术现已较少应用。
对于Ⅳ型及Ⅴ型的囊肿，即肝内胆管囊肿合并或不合并肝外胆管囊肿的手术治疗比较困难，因为肝内胆管囊肿往往是多数性的和两侧性的。原则上应是切除肝内及肝外胆管的囊肿，重建消化道，此治疗方法适用于肝内囊肿限于肝脏的一叶或一侧；但是由于肝内胆管囊肿的双侧性并且范围广泛，切除有困难，故有时仍然不得不做单纯的Roux-en-Y空肠囊肿内引流术，有的甚至只能用长期经肝置管，以改善肝内囊肿的引流和控制胆道感染。对于弥漫性肝内胆管囊肿病者，全肝切除原位肝移植是最后解决的方法。
手术相关解剖见图1.11.3.2-1，1.11.3.2-2。
8 术前准备
1.详细询问病史。
2.应有详细的影像诊断资料。
3.术前3天应用预防性抗生素。
5.实验室检查除常规项目外，应有血清胆红素、谷丙、谷草转氨酶（GPT、GOT）、碱性磷酸酶、血浆蛋白、应用维生素K11前后的凝血酶原时原时间及活动度、HBsAg、甲胎蛋白（AFP）、血清钾、钠、氯、肌酐、尿素氮、血糖等项目的测定。
10 手术步骤
1.一般用右肋缘下斜切口或右上腹部直切口，进腹后，进行腹腔内探查时须特别注意检查肝脏有无合并囊肿或肝内胆管结石；需要注意检查胰腺的情况，并将手术发现与术前的影像诊断对照。
2.在囊肿的低位横向切开囊壁，其长度不应少于5cm，因成人胆总管囊肿壁厚，纤维组织增生明显，以后因纤维瘢痕性收缩发生吻合口狭窄的机会较大。清除囊腔内容物，切取一片囊壁送病理检查。
3.囊肿内探查和注意有无肝总管开口部狭窄，必须注意肝总管至囊肿开口段有无狭窄，若有狭窄，则开口以上的肝总管和肝胆管呈扩张状态。当囊肿的体积较大时，虽无肝总管的开口狭窄，但常伴有肝胆管系统的普遍性扩张，有时手术者的手指也能伸入至肝胆管内。若发现肝总管开口有狭窄，就必须进行肝管开口的切开整形，由于肠液向上逆流而排出不畅，将必招至胆道感染加重和多次的胆道再手术。成人胆总管囊肿可能合并有肝胆管狭窄和肝内胆管结石，应根据情况做相应处理。
4.囊腔内以纱布填塞，手术暂时转至横结肠下方。提起横结肠，找出上端空肠，在距离Treitz韧带约15cm处在适当的部位切断系膜上血管弓和肠管，按Roux-en-Y空肠的要求准备肠襻（见Roux-en-Y胆总管空肠吻合术）。空肠襻在横结肠前方上提至囊肿处，注意缝合关闭系膜间的空隙。
5.取出囊腔内的填塞物。一般是用空肠与囊肿的侧-侧吻合。缝合关闭空肠断端，在空肠的对肠系膜缘做一相称的纵切开，长度一般不少于5cm。一般是使用双层缝合法，内层缝合应避免用粗丝线，亦应避免连续缝合。成人胆总管囊肿若有明显感染时，可考虑放置胆道内引流，否则一般不放置胆道引流。若条件许可，可做胆囊切除，因囊肿空肠吻合术后，胆囊已失去其生理功能。肝下区放置腹腔引流（图1.11.3.2-3）。
11 术中注意要点
1.Roux-en-Y胆总管囊肿空肠吻合术原是治疗成人型胆总管囊肿的常用手术方法，但由于内引流术并未根除此病的病理基础，反而加重胆道的炎症和感染，加以晚期的吻合口狭窄和再次手术率高，特别是囊肿的恶性变的发生率高，因而当前一致的趋向是更多地采用囊肿切除术而尽量避免用囊肿空肠吻合术，特别是在年轻病人。
2.囊肿长期的反复感染，囊壁的炎性改变和纤维组织增生明显，一旦内引流减压之后，囊肿缩小，吻合口亦随之而缩窄，严重者甚至发生闭塞。因而吻合口一定要够大而且尽量处于低位，并可以切除部分或大部分囊肿壁以缩小囊腔。
3.空肠断端对囊肿的端-侧吻合，虽然可以稍微省略一些步骤，但此种吻合法往往不能充分引流囊肿，并发症较多，常在后期有囊肿内结石形成和吻合口狭窄，一般宜避免使用。