3 概述
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床综合征，其共同的病理机制为冠状动脉内粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞[1]。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死，后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死[1]。
急性冠脉综合征是20世纪80年代以来提出的诊断概念，指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗塞与非ST段抬高急性心肌梗塞（acute myocardial infarction,AMI,Q波与非Q波）以及不稳定型心绞痛（unstable angina,UA）。由于NSTEMI和UA有时在临床上难以鉴别，而治疗上并不需要严格区别，故合并为一个概念被提出。
ACS的病理基础是冠状动脉内不稳定斑块的存在，继而发生了痉孪、破裂、出血和血栓形成，表现在临床上很多病人会进展到明确的心肌梗死，甚至心脏性猝死。故人们在探索积极的治疗方式来延缓疾病的发展。
据统计，在冠心病治疗机构中，UA/NSTEMI的数量至少与QMI数量一样多。
4 急性冠状动脉综合征的定义
急性冠状动脉综合征是冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高性急性心肌梗死、非ST段抬高性急性心肌梗死及不稳定型心绞痛[2]。
5 急性冠状动脉综合征的诊断
5.1 ST段抬高心肌梗死
5.1.1 症状
ST段抬高心肌梗死主要临床表现为胸痛，典型症状可有如下表现[2]：
1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧；至下颌部可表现为牙痛。
2）性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，不像刀刺或针扎样，可伴濒死的恐怖感觉。
3）诱因：不明显。
4）持续时间：常持续至20分钟以上。
5）缓解方式：硝酸甘油缓解不明显。
5.1.2 体征
ST段抬高心肌梗死患者可有心音减弱或新出现的心脏杂音，其余无特异性[2]。
5.1.3 辅助检查
1）心电图：ST段抬高呈弓背向上型；宽而深的Q波；T波倒置[2]。
2）心肌酶：包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；还可参考肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）等[2]。
5.1.4 诊断标准
具备以下3条中的2条[2]：
1）缺血性胸痛的临床表现。
2）心电图的动态改变。
3）心肌酶升高。
5.2 非ST段抬离心肌梗死/不稳定型心绞痛
5.2.1 症状
1）静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上。
2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。
3）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。
4）非ST段抬高心肌梗死：临床表现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重，持续时间更长。
5.2.2 体征
大部分可无明显体征[2]。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，新出现二尖瓣关闭不全等体征[2]。
5.2.3 辅助检查
1）心电图：ST-T动态变化是最可靠的心电图表现，心绞痛发作时可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mV[2]。
2）心肌酶：非ST段抬高心肌梗死时可以出现心肌酶升高[2]。
（4）诊断：根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV）以及心肌损伤标记物（肌钙蛋白T、肌钙蛋白Ⅰ或CK-MB）测定，可以作出非ST段抬高心肌梗死，不稳定型心绞痛诊断[2]。
6 急性冠状动脉综合征早期危险分层
1.低危病人：①以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；②未用过或很少用抗缺血治疗；③心电图正常；④心肌酶正常；⑤小于40岁的年轻病人。
2.中危病人：①新出现并进行性加重的心绞痛；②静息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；③心电图无ST段改变；④无心肌酶的改变。
3.高危病人：①静息性、持续超过２０分钟的心绞痛；②心梗后出现的心绞痛；③以前应用过积极的抗缺血治疗；④高龄病人；⑤缺血性ST段改变；⑥CK-MB和（或）肌钙蛋白（TnT）升高；⑦血液动力学不稳定。
7 急性冠状动脉综合征的治疗
7.1 治疗原则
镇静、止痛，维持血压、心率的稳定性。急性冠脉综合征患者一经诊断应立即转往三级综合医院或专科医院治疗，在转诊之前可采用如下治疗方法：卧床休息、监测血压心率、吸氧等[2]。
急性冠状动脉综合征的患者需密切注意血压、心率、心律的变化[2]。止痛，改善缺血是最重要的，减少搬动和活动，呼叫急救中心[2]。
一旦临床怀疑存在急性冠状动脉综合征，建议立即转至三级综合医院或专科医院治疗[2]。
7.2 急性期的治疗
根据病人的临床情况进行综合分析,合理应用抗血小板药物、抗凝药、β阻滞剂、硝酸酯类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂及积极的介入治疗。
首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗。
1.静息性胸痛正在发作的患者，应进行床旁心电图监测，以发现缺血和心律失常。
2.中危病人:应联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗至少１个月。皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素；同时使用β阻滞剂和静脉给硝酸酯类药物，必要时可加用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如异搏定、恬尔心），密切监测病情变化。
3.低危病人：应口服阿司匹林，并定期随访。
4.尽早介入治疗的指征是：
①在药物治疗的情况下，出现反复发作的静息性心绞痛或低活动量下的心绞痛。
②CK－MB和（或）TnT升高；
③新出现的ST段压低；
④复发性心绞痛伴心功能不全（射血分数＜40%）或低血压（＜90／60mmHg）；
⑤低运动量下的运动试验阳性；
⑥持续性室速；
⑦６个月前接受过PCI或CABG治疗。
7.3 长期治疗
①阿司匹林（75〜325）mg∕d；
③对于高危UA及NSTEMI病人，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗9个月；
④ 使用β阻滞剂；
⑤降脂治疗，使LDL降至100mg／dl以下；
⑥对于射血分数下降的病人，应该使用ACEI。
7.4 常规药物治疗
β受体阻滞剂、硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂是抗心肌缺血的辅助治疗。β受体阻滞剂可缓解心绞痛症状，它还可降低不稳定心绞痛和心梗患者的死亡率，特别适用于交感神经张力较高的患者。美国心脏学会推荐在没有禁忌症的情况下，首选将这类药物用于治疗UA/NSTEMI患者。钙通道阻滞剂用于左心功能尚好UA/NSTEMI的患者，从发病24-72小时开始应用，可显著降低再发心梗和心梗后心绞痛的发生率。长效硝酸盐制剂和钙通道阻滞剂合用缓解症状的效果和单一药物治疗一样，且不能降低死亡率。
他汀类药物，血管紧张素转换酶抑制剂可使斑块稳定。欧洲心脏病学会推荐所有症状性冠心病患者，继发性预防的总胆固醇水平<5mmol/L，空腹LDL<3mmol/L,并调节他汀类药物的剂量以达到此标准。1997年美国心脏病学会建议空腹LDL<3.4mmol/L时应当采用药物降低，如患者LDL胆固醇水平在2.6-3.4mmol/L之间应通过饮食控制胆固醇。
因为持续性缺血会使不稳定心绞痛的预后较差。如患者反复出现心肌缺血症状，应在运用硝酸盐制剂和β受体阻滞剂的基础上，加用钾离子通道开放剂尼可地尔（nicoradil），每次5-10mg，每日3次。这已被证明对于已经在服用标准抗心绞痛药物的患者，可起到进一步减少缺血发作次数的作用。
7.5 药物治疗方案
（1）阿司匹林（口服常释剂型）首剂，300mg嚼服，以后75～150mg，一日1次[2]。
（2）舌下含服硝酸甘油（口服常释剂型）0.5mg后，硝酸甘油（注射剂）5～10mg加入500ml盐水中静脉滴注，以20～30滴，分钟起始，根据症状缓解及血压情况调整滴速[2]。
（3）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证（哮喘、低血压、心动过缓等），口服β受体阻断药（美托洛尔或阿替洛尔12.5～25mg，一日2次，或比索洛尔2.5～5mg，一日1次）[2]。
（4）频发性心肌缺血并且β受体阻断药为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以选择非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫䓬30mg，一日3次，或维拉帕米（口服常释剂型）40mg，一日3次起始量治疗[2]。
（5）如血压偏高可增加血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利（口服常释剂型）12.5mg，一日3次或依那普利（口服常释剂型）5mg，一日2次；对不能耐受ACEI的患者可以采用ARB缬沙坦80～160mg，一日1次，也用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者[2]。
（6）早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。在急性冠状动脉综合征患者可给予辛伐他汀（口服常释剂型）20～40mg，一日1次，睡前服用[2]。
服用他汀药物（辛伐他汀）1个月内应检查肝功能检查，有四肢乏力以及肌肉疼痛需及时检查肌酶，以防肌病以及横纹肌溶解的发生[2]。
7.6 抗血小板治疗
当动脉内膜受损时，血小板粘附于内皮下胶原，血栓开始形成，这些血小板的进一步激活和凝集对血栓的继续形成是必要的，因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个重要方面。
不管随诊的时间和所用的剂量如何不同，阿斯匹灵（ASA）的一些疗效，经常能体现在ACS的治疗中。在UA的急性期，ASA与安慰剂相比，明显降低了心梗的发生率。在入院治疗几周后，ASA治疗组（324mg/d）最终因复合原因终点死亡或心梗的发生率降低了51%，一年的死亡率下降43%。同样因UA入院，应用ASA1300mg/d长达两年的患者其心源性死亡和非致命性心梗的发生率下降了约51%，入院后立即应用小剂量75mg/d，在第5，30，90小时因复合原因终点死亡或心梗的发生率也明显下降。一个大的试验汇总分析证明了长期（>1月）抗血小板治疗（主要是ASA）明显的降低了高危以后发生缺血事件的危险性（25%），而且还认为ASA可以减轻缺血性事件发生的严重程度。可以肯定，一旦诊断明确，除非有禁忌症，所有UA/NSTEMI患者，应该立即给予首剂ASA160mg或325mg，可以嚼碎以便迅速达到有效血浓度，继而以75mg/d维持，可持续数年，甚至终生。
其他抗血小板疗法，如抑制血小板二磷酸酶（ADP）信号的药物，以及更强效的静脉用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，这代表了治疗ACS方面的一个巨大进展[9]。
对于UA/NSTEMI患者不能耐受或禁忌应用ASA的，可以应用ADP拮抗剂（噻氯匹定ticlopidine，氯吡格雷clopidogrel）。在紧急情况下，首剂应以大剂量氯吡格雷300mg以迅速达到血小板抑制，继以75mg/d维持。氯吡格雷300mg首剂合并ASA75mg可为患者良好耐受且不会增加出血的危险[10]。但氯吡格雷（首剂300mg,继以75mg/d维持）合并ASA与单用ASA疗效的比较，正在试验中。
血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂主要分为两类：（1）具有识别纤维蛋白原受体的单克隆抗体片断，如阿昔单抗（abciximab）能抑制GPⅡb/Ⅲa受体。（2）通过占领受体上配子识别部位，竞争性抑制纤维蛋白原约束力的模拟配子，特点是分子小，半衰期短，作用是可逆的：主要有依替非特（eptrfibatide）和替罗非班（tirofiban）,两者比自然配体更具亲合力，能占据GPⅡb/Ⅲa受体上的纤维蛋白原约束部位，因而能预防血小板的聚集。静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（阿昔单抗）的最大效益，是在接受PTCA手术和肌钙蛋白阳性的报道中。在CAPTURE试验中，肌钙蛋白值升高者，经随机分组后的头72小时原发终点下降了82%，6个月的死亡和心梗的发生率在安慰组中和无基线升高者分别为23.9%和7.5%，阿昔单抗（abciximab）则为9.5%和9.4%。对4个应用这些制剂进行的研究汇总分析显示，与安慰剂比较，再血管化前和再血管化后，应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的死亡和心梗的相对危险性分别下降了34%和41%。
对UA/NSTEMI患者，标准的抗血栓治疗已被认为不够。可能许多UA/NSTEMI患者，以及所有进行介入治疗的患者，都要应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂。但由于其价格昂贵，它在UA/NSTEMI患者的应用指标，包括24小时内至少有2次心绞痛或ST段压低的、肌钙蛋白阳性的、血液动力学受损和年龄超过65岁的、特别是考虑行冠脉再通术的患者。
7.7 低分子肝素治疗的治疗
80年代早期低分子肝素就已被应用于临床，进入90年代中期后人们开始评估低分子肝素在不稳定心绞痛中的应用。1994年Gurf发现低分子肝素加用阿斯匹林用于不稳定心绞痛与单用阿斯匹林相比，复发和发生非致死性心梗的比例有下降趋势。FRISC研究也发现，和安慰剂相比较，应用低分子肝素于UA/NSTEMI6天以后能显著的降低死亡和心梗的发生。
在TIMI-11b研究中，比较普通肝素与低分子肝素疗程长达43天，发现和应用第六天相比，并未使终点时间明显下降。FRISCⅡ研究则将低分子肝素应用至90天，和安慰剂相比较，治疗组终点事件的发生却明显上升。因而低分子肝素或普通肝素用于UA/NSTEMI并不要求长程用药，一般推荐疗程为发病的6±2天，普通肝素和低分子肝素疗效相近。延长疗程不仅不能使患者受益，还会增加出血的危险性。低分子肝素疗效和普通肝素相比，有血小板减少症发生率更低、使用方便无须监测凝血功能、皮下注射代替静脉给药等优点。
7.8 介入治疗
介入治疗是目前冠心病治疗领域中发展最快的一部分，但将其应用于UA/NSTEMI的治疗，效果如何尚有待商榷。OASIS调查报告发现，在UA患者中应用介入治疗，随访6个月和保守治疗相比，除心绞痛的发生率有所下降外，猝死、脑卒中、大出血的发生率均有所上升。RITA2研究则发现应用PTCA治疗UA/NSTEMI患者，其恶性事件的发生率反而高于保守治疗组。TIMI11b研究显示不稳定心绞痛早期应用介入治疗，不良事件的发生率有下降，但对死亡率无影响。诸多研究结果各有差异，究其原因，可能和介入治疗的操作水平、支架的特性、以及术前和术后的用药方案有关。冠脉内近距离放射治疗，可降低冠脉的再狭窄率，但所用的同位素种类不同，所采用的理想放射剂量也应不同。它还可能产生两端狭窄。目前，多聚四氟乙烯（PTEE）膜包被的支架已被用于主动脉-冠状静脉手术，证明可显著降低支架内再狭窄率。