2 基本信息
《三叉神经良性肿瘤临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、三叉神经良性肿瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
行开颅三叉神经肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:04.07)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
4.1.2.1 1.临床表现
(1)三叉神经症状:最多见,多为首发症状, 表现为患侧面部及口腔麻木感、痛觉减退、角膜反射迟钝或消失;其次出现阵发性疼痛(三叉神经痛),疼痛常局限于三叉神经感觉根分布区,多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病,以后可逐渐出现咀嚼肌、颞肌无力或萎缩。
(2)临近结构受侵犯表现:包括颅神经、脑干、小脑受压迫产生的症状,如肿瘤位于颅后窝者可逐渐出现复视、周围性面肌麻痹和进行性耳聋,晚期可有小脑症状、颅内压增高和后组颅神经症状;位于颅中窝者可逐渐出现视力障碍、动眼神经麻痹、同侧眼球突出等症状;肿瘤骑跨于颅中、后窝者可引起对侧轻偏瘫及小脑症状。
4.1.2.2 2.辅助检查
(1)头颅CT:肿瘤呈等密度或低密度卵圆形或哑铃形影像,常骑跨颅中、后窝,骨窗像可显示颅中窝或岩骨骨质破坏吸收。
(2)头颅MRI:肿瘤典型征象为骑跨颅中、后窝生长,边界清楚的哑铃形肿物;T1加权像呈低或等信号,T2加权像呈高或等信号,注射造影剂后可被强化,少数囊变者环形强化,瘤周一般无水肿。MRI可显示肿瘤与临近结构如脑干、海绵窦等的关系。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床诊断为三叉神经良性肿瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法是开颅三叉神经肿瘤切除术。
2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交代病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
4.1.4 (四)标准住院日为10~12天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:D33三叉神经良性肿瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备3天
1.必需的检查项目
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。
(4)头颅CT、MRI。
(5)神经电生理检查:视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位、面肌电图。
2.根据患者病情,必要时行心肺功能检查、DTI、DWI检查和认知功能评定。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
4.1.8 (八)手术日为入院第4天
2.手术方式:开颅三叉神经肿瘤切除术,术中行神经电生理监测,根据患者病情,可选用手术相关设备包括神经导航系统、超声吸引器系统等。
3.手术置入物:颅骨、硬脑膜修复材料、止血材料,颅骨固定材料。
4.1.9 (九)术后住院恢复7~8天
1.必须复查的检查项目:头颅CT或MRI扫描,血常规、肝肾功能、血电解质等。
2.根据患者病情,必要时行心肺功能、认知功能评定,DTI、DWI、视力视野、神经电生理检查、纯音测听、前庭功能检查等检查。
3.术后用药:脱水药、激素、抗菌药物,可根据患者病情应用抗癫痫、镇痛、止吐药物。
4.1.10 (十)出院标准
1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤,导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
4.2 二、三叉神经良性肿瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为三叉神经良性肿瘤(ICD-10:D33)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10~12天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要诊疗工作 | o 询问病史与体格检查 o 完成病历书写 o 开具各项化验检查申请单 | o 汇总辅助检查结果 o 完善术前准备 | o 上级医师查房,术者查房 o 完成必要的相关科室会诊 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 二级护理 o 饮食 临时医嘱: o 感染性疾病筛查 o 颅底CT薄扫骨窗像 o 头颅增强MRI | 长期医嘱: o 二级护理 o 饮食 | 长期医嘱: o 二级护理 o 饮食 临时医嘱: o 术前禁食水 o 头部备皮 o 抗菌药物皮试 o 其他特殊医嘱 |
主要护理工作 | o 入院宣教 o 观察患者一般状况 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 | o 术前宣教及心理护理 o 术前准备 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第4天 (手术日) | 住院第5日 (术后第1天) | 住院第6日 (术后第2天) |
主要诊疗工作 | o 手术 o 完成术后病程记录和手术记录 o 术者查房 | o 上级医师查房 o 观察病情变化 o 完成病程记录 o 复查头颅CT或MRI | o 观察病情变化 o 完成病程记录 o 根据病情复查头颅MRI或CT o 根据情况拔除引流(放引流者) |
重点医嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 吸氧 o 禁食水 o 心电监护 o 抗菌药物 o 激素 o 抗癫痫药 临时医嘱: o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 禁食 o 激素 临时医嘱: o 头颅CT或MRI | 长期医嘱: o 一级护理 o 流食/半流食 o 根据病情及时停用激素等 临时医嘱: o 根据病情复查头颅CT或MRI |
主要护理工作 | o 术后心理护理及生活护理 | o 观察病情变化 o 观察切口情况 o 术后心理护理及生活护理 | o 术后心理护理及生活护理 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第7日 (术后第3天) | 住院第8日 (术后第4天) | 住院第9天 (术后第5天) | 住院第10天 (术后第6天) |
主要诊疗工作 | o 上级医师查房 o 观察病情变化 o 完成病程记录 o 复查头颅MRI或CT | o 观察病情变化 o 完成病程记录 o 伤口换药 | o 嘱患者在床上坐起锻炼 | o 观察切口情况 o 神经系统查体 o 记录术后症状和体征变化 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 半流食/普通饮食 o 根据病情及时停用激素等 临时医嘱: o 根据病情需要下达 o 头颅MRI | 长期医嘱: o 一级护理 o 普通饮食 o 根据病情及时停用激素等 临时医嘱: o 根据病情需要下达 | 长期医嘱: o 一级护理 o 普食 | 长期医嘱: o 一级护理 o 普食 |
主要护理工作 | o 术后心理护理及生活护理 | o 术后心理护理及生活护理 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |