甲状腺良性肿瘤临床路径（2011年版）

日期

住院第1天

住院第2-3天

（手术前1天）

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    完成住院病历和首次病程记录

□    开化验单以及检查单

□    上级医师查房与术前评估

□    初步确定诊治方案和特殊检查项目

□    上级医师查房

□    完成术前准备与术前评估

□    根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案

□    如考虑有恶性或甲亢转入相应临床路径

□    完成必要的相关科室会诊

□    申请手术及开手术医嘱

□    完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等

□    完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等

□    向患者及家属交代病情及围手术期注意事项

□    签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  外科二级护理常规

□  饮食（依据患者情况定）

临时医嘱：

□  血常规、尿常规、便常规+潜血

□  凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

□  甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、甲状腺B超

□  心电图、胸部X线检查

□  气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情）

□  耳鼻喉科会诊了解声带

长期医嘱：

□  患者既往基础用药

临时医嘱：

□  必要的科室会诊

□  术前医嘱：

□  1）常规准备明日行甲状腺部分切除术

□  2）备皮

□  3）术前禁食6小时、禁饮2小时

□  4）麻醉前用药

□  5）备血

□  术中特殊用药带药

□  带影像学资料入手术室

□  预约ICU（视情况而定）

主要

护理

工作

□    入院介绍

□    入院评估

□    健康教育

□    活动指导

□    饮食指导

□    患者相关检查配合的指导

□    心理支持

□    静脉抽血

□    健康教育

□    饮食指导

□    疾病知识指导

□    术前指导

□    促进睡眠（环境、药物）

□    心理支持

病情

变异

记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第3-4天（手术日）

术前与术中

术后

主

要

诊

疗

工

作

□    陪送患者入手术室

□    麻醉准备，监测生命体征

□    施行手术

□    保持各引流管通畅

□    术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查

□麻醉医师完成麻醉记录

□完成术后首次病程记录

□    完成手术记录

□向患者及家属说明手术情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□甲状腺良性肿瘤常规护理

□一或二级护理

□禁食

临时医嘱：

□术中冰冻检查

长期医嘱：

□甲状腺部分切除术后常规护理

□一级护理

□禁食

□常规雾化吸入Bid

□颈部切口引流接负压袋吸引并记量

□尿管接尿袋（视手术时间而定）

□化痰药

临时医嘱：

□吸氧

□床边备气管切开包

□血常规及生化检查（必要时）

主要

护理

工作

□健康教育

□饮食：术前禁食禁饮

□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物

□告知患者及家属术前流程及注意事项

□指导术前注射用药后注意事项

□术前手术物品准备

□陪送患者入手术室

□术中按需留置尿管

□床边放置气管切开包

□心理支持

□    体位与活动：平卧，去枕6H，协助改变体位（半坐卧位）

□按医嘱吸氧、禁食、禁饮

□密切观察患者情况

□疼痛护理

□留置管道护理及指导

□心理支持（患者及家属）

病情

变异

记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4-5天

（术后第1天）

住院第 5-7天

（术后第2-4天）

住院第 6-9天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等

□    观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管及尿管

□检查手术切口，更换敷料

□分析实验室检验结果

□维持水电解质平衡

□    住院医师完成常规病程记录

□    上级医师查房

□    观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等

□    观察引流量和颜色

□    住院医师完成常规病程记录

□    必要时予相关特殊检查

□    上级医师查房

□    切口拆线

□    明确是否符合出院标准

□    完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□    通知出入院处

□    通知患者及家属

□    向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等

□    出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□甲状腺手术后常规护理

□一级护理

□半流食

□常规喷喉 Bid

□    视情况拔除颈部引流管接袋并记量

□化痰药（酌情）

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□    适当补充葡萄糖液和盐水液体支持

□    切口换药并拔除引流

□    拔除尿管

长期医嘱：

□    二或三级护理（视情况）

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□补充进食不足的液体支持

临时医嘱：

□切口拆线

出院医嘱：

□出院后相关用药

主要

护理

工作

□    体位：指导患者下床活动及颈部活动

□    观察患者病情变化

□    指导饮食

□    遵医嘱拔除尿管

□    疼痛护理

□    生活护理（一级护理）

□    心理支持

□    体位与活动：自主体位，指导颈部活动

□    指导饮食

□    协助或指导生活护理

□    出院指导

□    办理出院手续

□    预约复诊时间

□    作息、饮食、活动指导

□    服药指导

□    清洁卫生

□    疾病知识

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名