《重订通俗伤寒论》

清 俞根;徐荣斋

目录

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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第十节·夹泻伤寒

(一名伤寒泄泻

【因】素有脾虚泄泻。或肝邪侮脾作泻。或寒邪先中太阴。而为泄泻。或先伤食物。欲泻不畅。再感风寒。而犯太阳证者。【证】头痛身热胸闷或不闷。溲短大便泄泻舌苔白为中寒泄泻。舌黄而浓。胸满腹痛头痛身热。口粘而秽。为宿食化泻。若舌淡红。苔青白色。脘闷腹满。鸣响作痛而泄泻。得泻则腹满痛鸣响皆瘥。为肝邪侮脾化泻。再新受外感。亦头痛发热。【脉】左脉濡数。右脉沉弱。为寒泻。若左弦坚或弦劲。右软弱或沉缓。肝强脾弱。为肝邪侮脾。【治】中寒感邪。用葱豉胃苓汤。(即胃苓汤甘草加葱豉。)夹食化泻身热。用楂曲平胃散。加豆豉藿香薄荷猪苓茯苓泽泻。之类。肝邪侮脾。腹鸣痛泻。用扶土抑木煎。(炒白芍六钱、炒白术三钱、煨防风钱半、新会皮一钱、炒黄芩二钱、煨葛根一钱。)加豆豉、焦栀之类。【秀按】俞氏所分泄泻为三种。乃因先泄泻。后受风寒感邪。而病头痛身热。与伤寒自病之下利不同。所谓伤寒下利者。不因攻下。自然溏泻也。要在辨寒热而治之。庶几无差。大抵阳热之利。渴欲饮水。溺色赤。发热后重。粪色必焦黄。或为肠垢。所下皆热臭。脐下必热。得凉药则止。得热药愈增。阴寒之利。口不渴。小便色白。肢或厥冷。脉沉迟无力。必洞下清谷。或为溏。粪色或白或淡黄。脐下多寒。三阳下利身热太阴下利。手足温。少阴厥下利。身凉无热。此其大概耳。太阳阳明合病下利葛根汤太阳少阳合病下利黄芩汤阳明少阳合病下利小柴胡汤葛根芍药合病发热自利。则为表邪。不可例以为里证也。温热病发热而渴。小便赤色。大便自利。五苓散去桂加黄芩。热内盛而利不止。黄连解毒汤。躁闷狂乱者。三黄石膏汤。或大柴胡汤。自利不渴属太阴。以其藏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。以太阴藏寒。或用理中汤。若寒甚逆冷。脉沉细者。理中汤附子。若腹满小便不利者。五苓散理中汤主之。若呕者。加半夏生姜。自利而渴属少阴虚。故引水自救。白通汤主之。以通其阳而消其阴。与白通汤利不止。厥逆无脉。干呕烦者。白通加猪胆汁汤主之。借猪胆汁向导之力。以引阳药深入。服汤后。脉暴出者死。正气发泄而脱也。脉微续者生。阳气渐复也。少阴病腹痛小便不利四肢沉重疼痛。自下利者。此为有水气。其人或咳。或小便利。或下利。或呕者。真武汤主之。以运脾渗水为务。少阴病下利清谷里寒外热手足厥冷。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。通脉四逆汤主之。少阴病吐利手足厥冷烦躁欲死者。吴茱萸汤主之。自汗不止。里寒下脱。此利在下焦赤石脂禹余粮汤主之。少阴病四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。此阳邪传至少阴。陷入于里。而不能交通阳分。故不宜苦寒攻之。而但以此利解之。少阴病自利清水心下必痛。口干燥者。急下之。热邪传入少阴。逼迫津水。注为自利。质清而无滓秽相杂。色青而无赤黄相间。此正阳邪暴横。反类阴邪。但阳邪传自上焦。其人心下必痛。口必干燥。设系阴邪。则心下满而不痛。口中和而不渴。必无此枯槁之象。故宜急下以救其阴也。厥阴下利清谷里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里四逆汤。攻表桂枝汤。此总以温里为急也。大汗出。热不止。内拘急四肢痛。又下利厥逆而恶寒者。四逆汤主之。恶寒脉微而复利。利止亡血也。四逆加人参汤主之。亡血本不宜用姜附以损阴。阳虚又不当用归芍以敛阳气。以利后恶寒阳虚下脱已甚。故用四逆以复阳。为阳脱人参。则阳药愈加得力。阳生则阴长。设误用阴药。必致腹满不食。或重加泄利呕逆。转成下脱矣。下利手足厥冷无脉者。灸之。下利谵语者有燥屎也。宜小承气汤下之。盖下利则热不结。胃不实。何缘得有谵语。此必邪返于胃。内有燥粪。故虽下利而结者自若也。爰用小承气以微攻其胃。大抵下利脱气至急。五夺之中。惟此为甚。故不厌详审。下利日十余行。脉反实者死。伤寒发热下利至甚。厥不止者死。厥证发热则不死。以发热则邪出于表。而里证自除。下利自止也。若反下利厥逆。烦躁有加。则其发热又为真阳外散之候。阴阳两绝。故主死也。伤寒发热下利。厥逆。躁不得卧者死。躁不得卧。肾中阳气越绝之象也。下利手足厥冷。皆为危候。加以发热不得卧。不但虚阳发露。而真阴亦以烁尽无余矣。安得不死乎。《金匮要略》云。六府气绝于外者手足寒。五藏气绝于内者利下不禁。气已脱矣。此参合陈素中辨证之大略也。

【廉勘】伤寒协热下利。十有七八。俗人不识。呼为漏底伤寒。往往妄用温燥止涩之剂。以助热邪。转变危症。可悲也夫。然据前辨。皆以伤寒下利以立法。其他泄泻类证甚多。原因尤别。今举其重要者。再辨于下。景岳云。泄泻之本。无不由于饮食不节起居不时。脾胃受伤。则水反为湿。谷反为滞。水谷精华之气不能输化。而泄泻作矣。泄者、大便溏薄。或作或止。泻者、大便直下。水去如注。虽分轻重。总属脾伤。脾受湿而不能渗泄。伤阑门元气。而分利无权。并入大肠。遂致成泄。故肠鸣溺少。大便反快。是泄固由于湿矣。难经云。湿多成五泄。曰飧、曰溏、曰、曰濡、曰滑。飧泄者、完谷不化。湿兼风也。兼恶风自汗肠鸣。脉弦者。宜胃苓汤升麻、煨防风。又有久风入中。令清气下降而不升。则风邪入胃。是木贼土也。故冲和之气不能化。能令腹鸣而痛。完谷出而为泻也。宜痛泻要方四苓散。(焦白术三钱、炒白芍五钱、新会皮钱半、煨防风钱半、茯苓四钱、猪苓三钱、泽泻三钱。)若飧泄脉弦。腹痛而渴。及头痛微汗。宜防风芍药汤。(煨防风三钱、炒白芍五钱、炒黄芩三钱。)或饮食太过。肠胃受伤。亦致水谷不化。下者举之。宜加减木香散。(木香一钱、干姜八分、党参二钱、六神曲二钱、肉豆蔻一钱、新会皮一钱、焦白术二钱、阳春砂五分、升麻八分、槟榔一钱。)溏泄者、肠垢污积。湿兼热也。其证脉数。溲赤涩。所下稠粘垢秽。宜黄芩芍药汤。合益元散。(黄芩三钱、白芍五钱、益元散八钱。)溏者、澄清溺白。湿兼寒也。其证大便如水。其中稍有结粪者是也。若清冷如鸭粪。脉见沉迟。小溲清白。理中汤橘红茯苓治之。若泄不已。更加附子濡泄者(一名洞泄。)身重脉软。湿自胜也。由脾虚不能制湿。湿反胜而成病。故腹不痛。而肠鸣溺少。利下多水。宜五苓散主之。滑泄者、久下不禁。湿胜气脱也。其证大泻如竹筒直下不止。宜用扶脾丸。(炒白术二钱、茯苓三钱、新会皮钱半、姜半夏钱半、诃子皮钱半、炙甘草八分、乌梅二枚、干姜钱半、藿香二钱、杜赤豆三钱、肉桂一钱、炒麦芽三钱、六神曲二钱、荷叶包烧饭为丸。)或补中益气汤诃子。肉蔻。或四柱饮。(人参附子茯苓木香、加生姜、盐、少许。)或六柱饮。(即四柱饮、加肉蔻、诃子。)其他尚有胃泄。则面黄而饮食不化。宜理中汤脾泄呕吐腹胀注下。如食后饱满。泻出即宽。宜香砂六君子汤大肠泄则食已窘迫。大便色白。而肠鸣切痛。宜五苓散木香小肠泄则溲涩而便脓血小腹痛。先宜下之。继用清利。肾泄则五更便泄。足冷腹痛。宜四神丸。(肉豆蔻、破故纸、五味子吴茱萸、姜枣为丸。)肝泄则木来侮土。腹痛兼胀。脾虚故泻。宜泄肝培土。刘草窗痛泻方。(炒白术、炒白芍新会皮、煨防风。)有因痰而泄者。胸满泻沫。右脉弦滑。甚则呕吐。腹中觉冷。隐隐作痛。宜厚朴二陈汤。(川朴半夏茯苓陈皮甘草。)肥人滑泻。多属于痰。不食不饥。亦责之痰。宜青州白丸子。(半夏、南星、白附子川乌。)有因食而泻者。泻下臭腐。噫气作酸。腹痛、泻后痛减。宜香砂胃苓汤。(即胃苓汤、加木香砂仁。)或保和丸。加砂仁豆蔻。有大瘕泄者。里急后重。每至圊而不能便。似痢非痢。所下皆是粪水。茎中痛。乃寒湿化为湿热也。宜八珍散。(木通车前子焦栀子扁蓄瞿麦滑石甘草梢大黄灯草。)加木香槟榔。有伤酒而泻。晨起必泄。素嗜饮。经年不愈者。宜葛花解酲汤。(葛花豆蔻木香陈皮青皮神曲茯苓干姜人参白术泽泻猪苓砂仁。)或理中汤葛根。吞酒煮川连丸。(酒煮黄连一味为丸。)夏月暴注水泻。脉虚细。口干烦闷。肠胃之暑湿也。宜五苓散加煨葛根。兼胀者、加厚朴、茅术。小便赤涩。加木通。兼烦、加山栀淡竹叶。暑火泻者。去官桂。加川连黄芩炭。暑食泻者。加神曲木香暑湿泻者。加茅术、滑石。兼呕。加半夏厚朴竹茹藿香。若伤暑又伤生冷而化泻者。宜连理汤。(川连人参白术甘草炮姜。)泄泻虽有多端。大要不离乎脾伤积湿。治法则初用调中分利。继用风药燥湿。久则升提。滑须固涩。风兼解表。寒佐温中。食者消之。痰者化之。虚者补之。热者清之。随证施治。自无不愈。此条乃参合吴云峰治泄泻之心法也。【荣斋按】本节(夹泻伤寒俞氏所说太简略,秀山先生补出六经下利症,廉臣先生参合吴云峰学说阐明了《难经》的五泄,及肝、肾、胃、肠等泄泻,并总结出泻症的原因和治法,可以说大致具备。吴坤安《伤寒指掌》所集的周禹载、叶天士二家学说,更觉明白晓畅,切于实用。《指掌》说∶“如伤寒热症,下利纯水,或黄沫,潮热腹硬,脉沉滑有力者,此名傍流。因肠有燥矢,阻塞水浆,从旁渗出。病在阳明,非关脾也,导燥矢其痢自止。有阳明火症邪火不杀谷,吃汤下汤,吃水下水,此有阳明实证可据,非若脾肾俱败者;此亦只清其火邪,其利自止。有一种外感风寒内伤饮食,其症头痛恶寒发热恶心饱闷,肠胃窘迫而泄泻者;此表里俱病,法当外散表邪内消积滞,不在伤寒变病之例。有一种表热里寒之症,初起头痛恶寒发热,继即下利清谷,脉浮而迟,口不渴,俗名漏底伤寒是也。因其人脾胃本虚,一感外邪,即得直入肠胃,不在太少留连。当温中散寒;如紫苏桂枝羌活厚朴、广皮,木香茯苓甘草之类。甚者加冬术干姜。若阳邪传里,热邪攻于肠胃,而下利脓血者,重症也。然亦有寒热之分∶邪至三阴,为日已久,实者则从阳化热,虚者则从阴化寒矣。如少阴下利猪苓汤者,从阳化热也;用桃花汤者,从阴化寒也。辨症之法∶以脉数有力为热,脉缓无力为寒。舌燥口渴属热,舌润不渴属寒。小便赤涩属热,清白属寒。下利肠垢属热。鸭溏属寒。热利脐下必热,寒利脐下必寒。热利当清其肠,寒利当温其下。凡伤寒疫疠热邪传里下利肠垢或下鲜血,小溺赤涩,舌苔黄燥如刺,或红刺如杨梅状,身热口渴六脉洪数,脐腹大痛者,此热毒内攻肠胃也;不治则烂矣!急用大黄、芩、连、银花、丹皮芍药甘草之类,下之清之。继用鲜生地数两,代大黄与之,以养阴解毒。若下利肠垢其势稍缓者,宜黄芩汤川连、银花、丹皮之属清之。血利加丹参槐米川断。如遇伤寒疫症,下利如豆汁鱼脑之色。脉象沉濡,舌白如粉,小便不利,而口不渴者,温毒聚于肠胃也;宜茅术、厚朴,广皮,二苓,滑石泽泻,晚蚕砂,本之类,渗之和之。如下利杂色,六脉沉迟,舌润无苔,或紫色而光,口不渴饮,肠胃并连,直出无关闭者,此脾肾虚寒,关闸不阖,元气下泄之也;急投胃关煎桃花汤,兼从手阳明以堵截之,或桃花汤重加人参以截之。如见外热内烦,舌燥口渴,脘中痞闷,或痛或呕,而利不止者;中焦湿热也。当用泻心法──芩、连、半夏干姜枳实木香、赤苓、泽泻之类。凡下痢舌苔遍处白浓如雪花者,藏结也。不治。凡三阴下利小便不利者。津液竭也。不可利小便。”

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