3 发布通知
卫办医政发〔2010〕175号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
我部2009年启动临床路径管理试点工作以来,各地按照我部统一部署,认真落实相关工作,试点工作稳步推进。根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》有关要求,我部继续推进临床路径相关工作,组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤、大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血、大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤、三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径,现印发给你们。请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 幸兵、邓一鸣、胡瑞荣
电 话:010-68792825、68792840
邮 箱:mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 临床路径全文
4.1 一、高血压脑出血临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:I61.902)。
行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.24)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床表现:
(1)明确的高血压病史;
(2)急性颅内压增高症状:常出现剧烈头痛、头晕及呕吐,严重患者可出现意识障碍;
(3)神经系统症状:根据不同的出血部位,可以出现一些相应部位的对应症状,出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等;
①壳核出血:高血压脑出血最好发部位,先出现对侧肢体偏瘫,严重时可进展为昏迷甚至死亡。
②丘脑出血:一般出现对侧半身感觉障碍,当内囊出血时也出现偏瘫症状。
③小脑出血:由于出血对脑干的直接压迫,患者先出现昏迷而非先出现偏瘫。
④脑叶出血:症状因血肿所在脑叶不同而有所差异,如额叶可出现对侧偏瘫,多发生于上肢,下肢和面部较轻;顶叶可出现对侧半身感觉障碍;枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲;颞叶出血如发生在优势半球,可出现语言不流利和听力障碍。
2.辅助检查:
(1)头颅CT扫描:是高血压脑出血的首选检查,明确出血部位和体积,血肿呈高密度影;
(2)头颅MRI扫描:不做为首选检查,有助于鉴别诊断。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
(2)幕上血肿量>30ml,中线结构移位>5mm,侧脑室受压明显;
(4)经内科保守治疗无效,血肿量逐渐增加,无手术绝对禁忌症。
2.禁忌症:
(1)有严重心脏病或严重肝肾功能不全等,全身情况差,不能耐受手术者;
(2)脑疝晚期。
3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
4.1.4 (四)标准住院日为≤21天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I61.902 高血压脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(入院当天)。
1.必需的检查项目:
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(4)头颅CT扫描。
2.根据患者病情,必要时DSA、MRI进行鉴别诊断。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟
4.1.8 (八)手术日为入院当天。
2.手术方式:开颅血肿清除术。
4.术中用药:脱水药、降压药、抗菌药物,酌情使用抗癫痫药物及激素。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤20天。
1.必须复查的检查项目:术后24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT,了解颅内情况;化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等。
4.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。
4.1.10 (十)出院标准。
3.手术切口愈合良好。
4.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口、颅内感染,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长、费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病,如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等,需进一步诊治,导致住院时间延长。
4.2 二、高血压脑出血临床路径表单
适用对象:第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:I61.902)
行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.24)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:≤21天
时间 | 住院第1日 (手术当天) | 住院第2日 (术后第1天) | 住院第3日 (术后第2天) | 住院第4日 (术后第3天) |
主要诊疗工作 | o 病史采集,体格检查 o 制定治疗方案 o 术前准备 o 准备急诊手术 | o 复查头CT,评价结果并行相应措施 o 完成病程记录 | o 如果有引流,观察引流液性状及引流量,若引流不多,应予以拔除 o 完成病程记录 | o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 术前禁食水 临时医嘱: o 头颅CT | 长期医嘱: o 一级护理 o 脱水等对症支持治疗 临时医嘱: o 头颅CT | 长期医嘱: o 一级护理 o 脱水等对症支持治疗 | 长期医嘱: o 一级护理 o 脱水等对症支持治疗 |
主要护理工作 | o 入院宣教 o 完成术前准备 | o 观察引流液性状及记量 | o 观察引流液性状及记量 | |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第5日 (术后第4天) | 住院第6日 (术后第5天) | 住院第7日 (术后第6天) | 住院第8日 (术后第7天) |
主要诊疗工作 | o 完成病程记录 | o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 | o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 | o 根据切口情况予以拆线 o 复查头部CT o 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 脱水对症支持治疗 | 长期医嘱: o 一级护理 o 脱水对症支持治疗 | 长期医嘱: o 一级护理 o 脱水对症支持治疗 | 长期医嘱: o 一级或二级护理 临时医嘱: o 头颅CT |
主要护理工作 | ||||
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第9日 (术后第8天) | 住院第10日 (术后第9天) | 住院第11日 (术后第10天) | 住院第12日 (术后第11天) |
主要诊疗工作 | o 完成病程记录 o 查看化验结果 | o 观察切口情况 o 完成病程记录 | o 完成病程记录 | o 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 一级或二级护理 | 长期医嘱: o 一级或二级护理 | 长期医嘱: o 一级或二级护理 | 长期医嘱: o 一级或二级护理 |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况 | |||
病情变异记录 | o无o有,原因 1. 2. | o无o有,原因 1. 2. | o无o有,原因 1. 2. | o无o有,原因 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第13日 (术后第12天) | 住院第14日 (术后第13天) | 住院第15日 (术后第14天) | 住院第16日 (术后第15天) |
主要诊疗工作 | o 完成病程记录 | o 完成病程记录 | o 复查头颅CT o 完成病程记录 | o 评估头颅CT结果 o 查看实验室检查结果 o 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 一级或二级护理 | 长期医嘱: o 一级或二级护理 | 长期医嘱: o 一级或二级护理 短期医嘱: o 头颅CT o 血常规 | 长期医嘱: o 一级或二级护理 |
主要护理工作 | ||||
病情变异记录 | o无o有,原因 1. 2. | o无o有,原因 1. 2. | o无o有,原因 1. 2. | o无o有,原因 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |