7 概述
食管是消化道的最上部分,位于气管之后,脊椎之前,为一富有伸缩性的肌性管道,管壁厚约3~4mm。食管接漏斗状的喉咽,起自环状软骨的下缘,环咽肌束的下方,相当于第6颈椎平面。从额状面看食管有三个弯曲,经颈中段下行方向稍偏左,离气管边缘约4~6mm。在纵隔内约在第5胸椎平面处转向正中。在纵隔到第7胸椎处再度向左前方弯曲,绕过降主动脉,穿过横膈裂孔,在第10或11胸椎偏左侧与贲门相接。从矢状面看食管的走行,与颈椎前凸和胸椎后凸的弧度相适应,食管的前后观亦有弯曲,在食管镜检查时应记住左右前后的弯曲度,以便随内镜的深入而调整体位,避免不必要的创伤。
成年男性食管长度为21~30cm,平均为25cm;成年女性为20~27cm,平均为23.3cm。初生婴儿的食管上界较高,相当于第4或5颈椎,下端相当于第9胸椎。随年龄的增长,食管亦随之下移,长度相应增长。食管镜检查者必须熟记从上切牙到几个重要标志的长度(图9.7.3.1-1)。据统计成人切牙距食管末端齿状缘的平均长度男性为41.08±2.03cm,女性为38.24±2.08cm。食管最大直径为20mm,如膨胀时可达30mm,婴儿出生时食管直径为5mm,1岁时增至9mm,5岁时可达15mm。
正常食管在下列四处较为狭窄:第一狭窄为环咽部,即食管入口,是食管最狭窄的部位,由环咽肌收缩将环状软骨拉向颈椎所形成。由于食管入口的后壁有肌缺损区,为管壁的薄弱处,手术时稍有不慎,即可发生食管破裂穿孔。第二和第三狭窄分别在主动脉弓和左支气管横越食管前壁处,由于食管受压而表现为狭窄。前者相当于第4胸椎,后者相当于第5胸椎。因两处狭窄距离相近,故一般又可将其合称为第二狭窄。第四狭窄为横膈裂孔,食管通过横膈裂孔时因受膈肌收缩的影响,使内腔变小成裂孔状狭窄,其位置相当于第10胸椎平面(图9.7.3.1-2~9.7.3.1-4)。
食管的上下两端比较固定,而中间较为游离,故能向两侧移动,使食团顺利通过,食管镜检查时亦可随意左右移动,不至于穿孔。
食管壁由内向外为黏膜及黏膜下层、肌层及纤维层等三层组成。黏膜为较厚的鳞状上皮构成表层,其下为较薄的固有膜层,含纤维、成纤维细胞、组织细胞和少数孤立的淋巴小结。黏膜层的最外为咽部弹力层的下续,含有纵行肌纤维,在食管下1/3较厚,黏膜下有疏松结缔组织,含黏液腺及Meissner神经丛。肌层分为内环外纵两层,环状肌纤维系咽下缩肌的继续,吞咽时由上向下顺序收缩,分成三束,一束附丽于环状软骨前面,另两束则在两侧,三束肌纤维在食管远端合并。食管上端的肌束较弱,容易形成憩室,亦是食管镜检查发生穿孔的好发部位。食管上段肌肉为横纹肌,下段为平滑肌,中段是横纹肌和平滑肌相交处。食管的最外层并无浆膜层,仅为一层疏松结缔组织。
食管镜下所见:正常管壁为塌陷的,呈皱褶状,开口处呈星状或扁平状裂隙。在吞咽动作时,食管口开放为一腔隙,由于该处后面有颈椎椎体,前面有环状软骨板,以及环咽肌的收缩构成的第1狭窄,成为食管镜检查时的难关,初学者不容易通过该处。第二和第三狭窄在检查时极易疏漏而不被发现,仅能在主动脉弓横过食管处,看到食管前壁有规则的动脉搏动和左支气管压迹。当食管镜越过膈肌后,食管的星状隙立即消失,但可看到胃黏膜的皱褶,此时食管镜的方向一般指向左髂前上棘。
8 适应症
硬质食管镜检查法适用于:
2.原因不明的呕血、呕吐、反酸、食欲不振,多次食管钡餐透视检查阴性者。
3.顽固性胸骨后痛,经内科治疗无效。
6.横膈裂孔疝。
7.胃的贲门部病变。
9.疑有食管异物。
10.食管烧伤后的适当时期,食管外伤或食管术后有吞咽障碍者。
11.取出食管异物。
12.扩张食管狭窄,或做狭窄区高频电切割扩张治疗。
13.扩张贲门痉挛。
16.某些食管良性肿瘤的切除。
17.食管憩室切除术前的灌洗。
10 术前准备
检查前6~8h应禁食,如因吞咽困难,多日未能正常饮食者,一般体质较差,故须静脉注射50%葡萄糖液40~60ml。详细询问病史,除去活动假牙,核对X线片,以了解食管病变所在,选择合适的食管镜。疑有心血管系统疾病者需测血压。除食管异物外,术前不宜做钡餐透视,即使是食管异物能不用钡棉絮者最好亦不用,以免钡剂存留于病变部位,妨碍观察。凡有贲门痉挛,食管扩大,有食物滞留者,事先要洗胃、冲洗食管。
术前用药包括手术前晚必要时服安眠药,术前1h服苯巴比妥100mg,术前半小时用阿托品0.5g皮下注射。
食管镜直径有粗细二种供选用,管腔太细观察不清楚,不便进入食管入口及通过检查;管腔太粗则放入困难,增加痛苦,并且易致损伤。检查食管入口处病变及取食管上段异物宜选用较短的(25cm)食管镜。检查食管中段病变可选用35cm,进贲门必须选用长的(45cm)食管镜。患贲门痉挛者,食管都有不同程度的伸长,宜用53cm的食管镜。短食管镜较易操作,便于顺利通过食管入口。
11 麻醉和体位
麻醉方法有全麻和局麻,麻醉药品种类和用量因检查目的和检查者的技术水平而异,老年、体弱、脱水、高血压及内脏功能不良者,局麻往往不能使咽喉肌及颈部肌肉得到良好的松弛。遇颈短体胖、颈肌紧张者,需静注哌替啶后方能检查。局麻药对5岁以下的幼儿容易发生中毒,一般禁用,可在无麻下进行手术。10岁上下的儿童亦应尽量减少药量。不合作的病人和儿童通常以全麻下施术较为安全。
局部黏膜麻醉,可以将麻醉药液喷入咽部或漱口,每隔3min 1次,共3次,再缓缓咽下1~2ml麻醉药液,以麻醉食管上端开口。所用麻醉剂总量应小于危险量。
12 手术步骤
1.在上切牙上放几层纱布,以免切牙与食管镜直接接触。手术者立于病人头顶侧,右手以执笔式握持食管镜的近端,以无菌石蜡油润滑食管镜远端,用左手的中指和环指将上唇拉开,而拇指和示指固定食管镜的远端,并保护好上切牙。食管镜由口腔正中送入,向前推舌根部,先见腭垂,后见会厌的游离缘,将食管镜远端稍下垂,向前伸进0.5cm,轻挑会厌即可见杓间隙和梨状窝。将食管镜稍向右偏,进入梨状窝。再将食管镜向中线移,用左手拇指向前(仰卧时即向上)挑起环状软骨,从而达到食管上端开口处。也可从正中线在杓间隙后方,向下推进食管镜,直接到达食管开口。此时可见环咽肌收缩形成的放射状裂孔,后壁突出呈一高门槛状,此系食管的薄弱处,在食管镜通过时,必须使食管镜尽量靠前,以免损伤后壁。如在局麻下施术,即时可嘱病人做吞咽动作,或由食管镜内插入小、中号探条,作为引导或以其诱发吞咽反射。当环咽肌松弛、食管入口开张的一瞬间,迅速将食管镜推送而过此关卡。向下即可看到食管腔数厘米远,多为后壁部分,这时应将病人的头放低,保持食管镜与食管腔在同一轴线,只有在看到管腔时方可以左手拇指将食管镜徐徐送进食管腔内。当食管镜到达左支气管和食管交叉处,病人的头应继续下降,并稍偏向右侧。到食管下1/3段时,头位可低于手术台面。达到膈肌平面时,食管镜指向病人的左髂前上棘,可见食管下端呈一菊花形裂隙。用食管镜端稍施压力即易使其张开,超过此狭窄处即已到达食管腹腔部,常有胃液涌入管中。
2.所见范围应包括管腔的前后左右壁,食管壁随吸气和呼气运动管腔开大和缩小。正常黏膜平滑湿润,颜色粉红,黄白相间,均匀一致。有时可清晰地见到纵行的细小血管。食管壁柔软可稍推移,若受浸润则运动迟缓或消失。
检查中尚可发现下列现象:①吸气胸腔内负压增加,胸部食管管腔扩张;②主动脉搏动常见于第4胸椎平面,在第7、8胸椎处可见心脏搏动;③吞咽时食管呈蠕动性收缩、舒缓。
3.当食管镜由下向上徐徐退出时,要再一次仔细观察食管腔的各壁,可以轻轻转动食管镜,这样就能进行全面的观察,勿疏漏。如发现病变,应记录其方位及距上切牙的距离。对可疑肿瘤组织,应采取活组织标本送病理检查。
4.如食管镜不能插入食管入口导致手术困难,应考虑下列情况 ①体位不妥当;②上切牙反转,过长;③张口不大;④颈短使食管镜卡于上下颌之间;⑤食管入口处狭窄或肿瘤;⑥食管镜太粗;⑦病人过分紧张,肌肉不松弛;⑧手术者经验不足,技术不熟练等。
13 术后处理
1.门诊病人检查后休息0.5~1h后回家,如反应较大应留在门诊观察一段时间。
2.凡有胸骨后疼痛,并有发热者,应考虑有食管损伤破裂穿孔的可能,应立即收治,积极观察治疗。
14 述评
1.呼吸困难 由于头部过低致使食管镜向前压迫气管,阻碍呼吸。但多数是由于检查时的刺激,引起迷走神经反射。病人由于缺氧表现为极度躁动,继而发绀,严重时发生窒息。检查者应立即抽出食管镜,并进行人工呼吸。局部麻醉者多能很快恢复呼吸。
2.出血 常发生于钳取活检后的创面。渗血一般均能以压迫止血法奏效。出血不止的可采用电灼法止血,但少数病人应用上述方法后仍有较大出血者,宜采用手术止血。
3.穿孔 为食管镜检查最严重的并发症,发生率约0.1%~0.5%,多数发生于食管后壁的肌缺损区。原因有:①钳取异物时因边缘锐利或有钩、刺等造成破裂穿孔;②扩张食管狭窄时因扩张子过大,强行扩张造成撕裂;③活检时钳取组织过多、太深;④食管镜过粗,强行或盲目通过有肿瘤或病变部分,使原薄弱处破裂;⑤误入食管憩室而导致捅破;⑥食管镜前进方向不当,用力过猛。
4.皮下、纵隔或腹膜后气肿 食管穿孔除有发热,胸骨后疼痛,颈部皮下气肿,X线检查有纵隔气肿或纵隔加宽,甚至可见液平面。颈部侧位片显示咽后软组织有气体影者为Minnigerode征。