7 概述
伊利扎罗夫股骨延长术可用于儿童肢体的延长。
前苏联在二次世界大战期间,根据治疗大量伤员的经验,Ilizarov(1951)报道用一种新的外固定架延长肢体的方法。并介绍到意大利(1981),随后推广到欧美各国,成为目前矫正肢体短缩畸形的最佳骨延长方法而广泛应用。Ilizarov装置是一种复杂的环形支架系统,通过多平面的水平穿透骨骼和肢体的克氏针与支架相连,它包含许多组件,在延长的同时可以矫正成角和旋转畸形;同时还有加压、延长和横向移位的功能。由于骨延长部位具有张力-应力效应,可刺激组织的生长的和再生,从而在骨延长部位中央形成所谓的“骨生长带”,促进骨与软组织的再生。在骨延长及畸形矫正时,无需植骨,因而能得到广泛推广应用。
股骨Ilizarov架的构成:Ilizarov架简称伊氏架,用于股骨延长的由最近端的2块弧形板(90°和120°,即小号和大号)、中间的空环和远端的2个完整环组成,如果病儿偏小,受空间的限制,近端可采用1块弧形板、远端采用1个完整环。如果远端环影响膝关节屈曲,也可换成5/8环。近端的弧形板之间用六面柱连接,远侧弧形板和空环通过2个斜柱和2个直柱相连;空环和远端环通过丝杠相连;远端环之间也通过六面柱连接。近侧弧形板通过2根半径针、远侧通过1~2根半径针与股骨固定;远端远侧完整环通过2根克氏针从两个平面与股骨固定、近侧完整环根据伊氏架的稳定情况通过1~2根克氏针与股骨固定;中间的空环与股骨没有连接(图12.44.3-1)。
肢体延长术只是矫正肢体不等长的一种常用方法,而健侧短缩和骨骺阻滞术也是实现肢体均衡的有效方法,然而后者不易被普遍接受。因此,本章着重介绍肢体延长术。 儿童由于各种原因,如先天性胫骨假关节、先天性肢体短缩,以及由于感染、外伤所致的肢体短缩畸形(图12.44.3-0-1~12.44.3-0-3),均可采用肢体延长的方法,解决肢体短缩畸形。Codivilla(1905)提出股骨斜形截骨延长法,Putti(1992)在截骨上下端横穿一根克氏针牵引延长,Abbott(1928)改进了Putti氏骨牵引方法,即在骨折上下两端各穿入两根克氏针进行固定牵引,从而增强了牵引的拉力,防止了钢针滑脱,并提高了骨延长的效果,该作者又在1927年提出了胫骨延长术。Bost(1956)采用斜形截骨和髓内针固定。Westin(1967)在截骨缺损区,采用骨膜包裹覆盖法达到延长的目的。目前在Abbott提出胫骨延长术基础上发展了许多改进方法,如经皮横穿胫骨上下端进针法,经皮骨钻孔、闭合折断胫骨,腓骨截骨和胫腓下关节融合术,防止踝关节外翻畸形等。Anderson(1952)认为这种方法具有软组织损伤轻、保留骨膜、促进局部骨组织生长的优点。肢体延长术包括骨骼、肌肉、神经及血管等组织的延长和再生。在肢体延长过程中涉及问题较多,此处着重讨论下肢骨延长的问题。
1.根据影响肢体短缩的原因以及骨骼生长发育情况,选择骨延长的最佳时机。正常儿童在生长发育阶段,下肢骨生长发育停止时间,男孩为16岁,女孩为14岁。Colemen(1967)认为儿童8~12岁为骨延长的最佳时间段。20岁以后由于骨愈合变慢,因此做骨延长时要慎重考虑。
2.根据下肢长管状骨生长速度,选择骨延长的部位。正常儿童从4岁到生长发育停止,下肢股骨平均每年增长2cm,胫骨每年平均增长1.6cm,Dighy观察表明:股骨生长中的70%来自股骨下端,30%来自股骨近端;胫骨生长的65%来自胫骨近端,35%来自胫骨远端。因此,股骨延长术主要选择在股骨中下段进行,而胫骨延长时主要选择在胫骨中上段进行。虽然股骨延长或胫骨延长均能矫正肢体不等长,但原则上,以大腿短缩为主者,应进行股骨延长术;反之,以小腿短缩为主者,则选择胫骨延长术。
3.骨延长时长度的计算方法 为了能够实现骨延长的预期效果,对儿童生长发育期需要做全面考虑,在骨延长时年龄是一主要因素,须摄腕关节X线片,测定儿童的骨龄。骨延长度=[胫骨短缩长度+(男15.5/女14.5-手术时年龄)×0.1]cm。15.5与14.5分别为男孩和女孩下肢停止生长时的平均年龄。
4.目前常用的肢体延长方法 根据延长速度,可分为股骨一次延长和逐日延长。前者因所延长的长度有限,并发症较多,如血管神经损伤、骨愈合时间长,甚至不愈合等,已较少采用。目前多采用逐日延长,逐日延长的方法较多,主要区别在于截骨部位和使用的外固定器械(延长器)不同。例如Wagner采取骨干截骨延长和悬臂式延长器,当达到所需长度后,需要自体骨植入和内固定;DeBastiani选择干骺端截骨,使用单臂外固定器固定,骨痂形成后,再逐日延长;Ilizarov则采用环形延长-加压系统,进行骺板延长和干骺端截骨延长,同样不需要植骨和内固定。
10 术前准备
1.体高和下肢长度测量。
3.确定下肢不等长的总长度。
4.摄腕部X线片,确定骨龄。
5.垫高患肢调整骨盆倾斜,平衡躯干等综合性因素来决定骨延长时所需的长度,在需要骨延长的总长度基础上再增加0.5~0.6cm,作为补偿骨短缩畸形。
12 手术步骤
12.1 1.近端半径针的置入
当股骨外固定架组装好以后,先置入第1根半径针。根据病儿的年龄大小,选用4mm或5mm直径的半径针从大粗隆下缘外侧,与下肢生物力线相垂直(而不是与股骨轴线相垂直)置入,并连接到最近侧弧形板的上面。调整外固定架使大腿均匀地位于架子中间,开始置入第2根半径针,应与第1根针垂直,并从最近侧弧形板的下面置入,然后与弧形板固定。第3根针应与上述2根针呈45°角置入,并固定在远侧弧形板上,必要时(大龄儿童)在远侧弧形板上置入第4根针(图12.44.3-2A、B)。
12.2 2.远端克氏针的置入
(图12.44.3-3) 先在最远端环上横行从外侧向内侧钻入第1根克氏针,这根针的中间偏外侧应带橄榄,并应与膝关节平行(a),在钻入之前应保持膝关节屈曲位(以防股四头肌在伸直位被穿过,而影响术后膝关节屈曲);第2根也是橄榄针,要从内向外横行钻入,固定在远端近侧环上(e);钻入另外两根克氏针,其中1根要从前外侧钻入(f),而另外1根从前内侧(g)。
12.3 3.截骨
到目前为止外固定架已经安装到大腿上了,取掉中间环与远端环之间的丝杠,开始截骨。截骨的原则和技术操作详见Ilizarov胫骨延长术;应选择距远端近侧环上1cm平面、采用大腿外侧切口完成截骨(图12.44.3-4)。
为了验证截骨是否彻底,可手持远、近端伊氏架并旋转,同时观察截骨端。另一方法是装上延长器,调整延长器用肉眼观察截骨端是否分开,必要时用透视证实。截骨完成后,将切开的骨膜靠拢间断缝合,关闭切口。