下颌体前部截骨术

1 手术名称

下颌体前份截骨术

2 别名

下颌骨体部前份截骨术；下颌体前部截骨术

3 分类

口腔科/正颌外科手术/下颌骨畸形的手术矫正/下颌骨体部截骨术

4 ICD编码

76.6408

5 概述

下颌体前份截骨术用于下颌骨畸形的手术矫正治疗。 下颌体前份截骨术的截骨部位在颏孔前方，不涉及颏孔以后的下牙槽血管神经束。但由于颏孔的前后向位置时有变异，必须在全颌断层X线片上确定颏孔的实际位置。施行下颌体前份截骨术手术操作较容易，但术后常有下颌体前份的弧度改变而稍呈方形，缺乏颏的自然美。为弥补这一缺点，可在截骨前先在颏区截取颏外板，在术终时覆盖移植于颏缘做颏成形术，可明显提高手术的美容效果。下颌骨及下颌管的解剖（图10.8.2.2.1-1～10.8.2.2.1-4）。

6 适应症

下颌体前份截骨术适用于：

1.部分下颌前突，后牙无反的Ⅲ类或呈反可通过正畸矫正者。

2.下颌前突伴有前牙开者。

3.下颌前突伴有颏偏斜，而髁突无明显异常者。

4.与上颌前移或后退同期手术。

7 禁忌症

1.全身情况差，或有器质性病变未治愈者，如肺结核等。

2.精神情绪不稳定，或曾有过精神不正常病史者。

8 术前准备

1.详细了解病人对畸形的心理状态和手术要求。

2.拍摄全颌断层及颅颌定位侧位X线片，进行头影预测描迹。

3.取石膏牙模两副，做仔细的模型外科，以确定垂直截骨的确切形状和大小、手术后下颌骨弓前后份宽度的变化，以确定是否同期施行截取颏外板的颏成形术。

4.检查颌弓及牙列是否需要作术前去代偿正畸治疗。

5.拍面部正、侧位及咬合医用照片，以备术后对比。也可进行术前录相。

6.心、肺、肝、肾功能检查，由于颌骨畸形的正颌手术属于整形范畴，全身情况的要求应更为严格。

7.术前口腔清洁、洁治，预制板或准备术后颌间牵引牙弓夹板。

8.备血。

9 麻醉和体位

一般采用经鼻腔气管内插管，全身麻醉。

取仰卧位。

10 手术步骤

10.1 1.切口和显露

口咽部填塞长纱条后，在口内下颌前部前庭沟处，用生理盐水加适量肾上腺素作局部注射，以减少出血。自一侧尖牙区至对侧尖牙区、附着龈之下前约5～10mm部的唇黏膜处切开，然后刀尖深达骨面。用骨膜剥离器从骨膜下分离至下颌骨下缘，使正中联合部脱套。为避免损伤颏血管神经束，沿下颌下缘向后剥离，即可显露颏孔和颏血管神经束，再将最初黏膜切口向后延长至第2前磨牙区（图10.8.2.2.1-5）。

10.2 2.拔牙及剥离

下颌骨前份截骨术，一般拔去双侧第1前磨牙。用黏膜剥离器分离拔牙创唇舌侧黏骨膜及附着龈，为使前骨段有最大限度的软组织附着，在剥离拔牙窝舌侧黏骨膜时，可从远中骨段上较多地掀起软组织（图10.8.2.2.1-6）。

10.3 3.截骨

如需同期截取颏外板做颏成形术者，应先在颏孔以内，下颌下缘以上5mm，以及前牙根尖下5mm处，截取颏区外板。一般可获得50mm×10mm×5mm大小的颏外板，用生理盐水纱布包裹备用（图10.8.2.2.1-7）。

按术前预定的截骨大小及形态，用高速牙钻或摆动锯截骨。作垂直截骨时，可将手指放在舌侧，以判断截骨是否已到达舌侧骨皮质，避免损伤舌侧黏骨膜。在截骨时应考虑实际的去骨宽度（一般是钻头直径×2＋截下骨质的宽度），否则容易超过预定截骨的宽度（图10.8.2.2.1-8）。在操作时要尽量保留前骨段的舌侧软组织附着，使舌侧肌肉黏膜为蒂的前骨段血运良好。

10.4 4.松动骨段、恢复关系

在下颌两侧截骨后，前骨段即可松动。试行恢复术前设计的关系，或试戴板，可发现垂直截骨区的骨干扰，阻碍骨段的就位。多见于舌侧骨皮质处，可在直视下去除。至此，可见下颌下缘两远中骨段的底角较突出，影响下缘的形态，应予去除（图10.8.2.2.1-9）。

10.5 5.固定

当下颌骨前骨段就位，恢复预定的关系后，两侧截骨线用小钛固定。或在后骨段颏孔上下各钻一孔，并在前骨段相应部位左右侧各钻二孔，用不锈钢丝内固定。并结扎下颌牙弓夹板（图10.8.2.2.1-10，10.8.2.2.1-11）。若术前预制了板，可将前后骨段就位于板中，并将板固定在下颌牙正畸托槽上。

需同期做截取颏外板的颏成形术者，将取下的颏外板，贴附移植在下颌下缘外侧用微型螺钉固定。由于取下的颏外板的弧度、形态完全与保留的下颌下缘相匹配，不需修整。这一术式解决了下颌体前部截骨同时，再做颏水平截骨颏成形术固定困难的问题（图10.8.2.2.1-12）。

10.6 6.缝合

用生理盐水加庆大霉霉素或氯霉素冲洗创口后，黏骨膜瓣以横褥式加间断缝合，注意结扎不要太紧，以免影响血液循环。颏及颌下部不包扎。

11 术中注意要点

1.切口要在附着龈之下约5～10mm的下唇黏膜处切开，使附着龈侧有一定宽度的黏膜缘，便于缝合。

2.下颌体前部截骨，前骨段的血液循环主要依靠舌侧的肌肉黏膜蒂，操作中要注意保护。

3.垂直截骨时要注意设计去骨的形态及大小，考虑截骨钻头的直径，避免截骨过多或不足。颏外板的截取，应在垂直截骨前进行。

4.若颏孔位置变异，影响垂直截骨，可施行颏孔扩大，颏神经松解后移。

5.前骨段松动按预定要求就位、恢复关系后，两侧后骨段底角常突出，应予去除。

6.缝合切口时要注意将骨膜一起向上拉，用横褥式加间断缝合，使创面对合准确，打结勿过紧，避免影响血液循环。

12 术后处理

下颌体前份截骨术术后做如下处理：

1.全麻后常规护理，注意呼吸道通畅。

2.术后必要时做颌间牵引固定。

3.全流饮食，必要时鼻饲。

4.口腔清洁护理，冲洗口腔1/d。

5.应用抗生素控制感染。

6.术后8～10d拆去口内黏膜缝线。

13 并发症

下颌体前份截骨术的主要并发症是，黏膜创口裂开、感染、骨坏死、骨愈合延迟以及颏神经损伤等。

13.1 1.口腔黏膜创口裂开、感染

主要原因是手术中对创缘黏膜挫伤较大；缝合时未按规定分层良好对合；黏膜缝合时未采用褥式加间断方法，以及结扎过紧等。缝合前要用含有氯霉素或庆大霉霉素的生理盐水冲洗创腔。一旦发现黏膜创口裂开要加强换药，每天用3%双氧水及生理盐水冲洗，一般在术后3周左右均能愈合。

13.2 2.骨坏死、骨愈合延迟

下颌骨体前份截骨术的前骨段是以舌侧肌肉黏膜为蒂获得血供，因而在术中要注意保护舌侧的肌肉黏膜蒂不受损伤。小区域的骨坏死发生在截骨缘软组织覆盖不充分的部位，脱落后不会引起慢性骨炎或弥散性骨髓炎。要注意截骨线两侧牙齿的牙髓及根尖情况，如有牙髓坏死或尖周炎，应及时治疗。骨愈合延迟，除上述原因外，还有设计有误、截骨过多、接触不良和固定不确切等原因。应去除感染源，如慢性尖周炎应作根管治疗，调整并加强颌间固定，一般都可以愈合。

13.3 3.颏神经损伤

主要原因是操作过程中的牵拉或直接损伤。切口和剥离时要注意到颏孔的位置，避免误伤。由于牵拉所致的术后下唇麻木。一般可在2～3个月内恢复。