6 疾病描述
纹状体黑质变性(striatonigral degeneration,SND)由Adams 等在1961年首次报道。作者在1961 年和1964 年先后报道3 例锥体外系损害、自主神经功能衰竭和小脑性共济失调的患者,自主神经功能衰竭的症状比Shy-Drager 综合征的患者轻,橄榄脑桥小脑虽然也有病理改变,但生前小脑性共济失调症状没有OPCA 患者严重。本病属于神经系统变性疾病,归类于多系统萎缩。
7 症状体征
一般于老年前期(25~68 岁,平均52 岁)发病,散发性,隐袭发病,缓慢逐渐进展,以帕金森综合征为首发症状,在此背景上同时累及中枢神经系统其他部位。患者逐渐出现运动减少、运动不能(akinesia)、强直、肢体和躯干屈曲、表情呆板、姿势异常和步态变化、构音障碍、吞咽困难和翻身困难等,约2/3 患者在病程中可观察到震颤,但震颤并不显著,且75%~100%患者锥体外系症状表现为非对称的。一般发病较早,并且对左旋多巴治疗无反应或反应极小,推测是由于携带多巴胺受体的纹状体神经元减少造成的,Gonzalez 等的研究认为与SND 患者壳核多巴胺D2 受体明显减少有关。也有对左旋多巴疗效显著者,此类患者更易误诊为帕金森病,但病后症状进展较帕金森病快。
在锥体外系受损的基础上可出现小脑性共济失调症状,或者先于帕金森综合征症状出现,但多较晚且轻。表现为平衡不稳,共济失调等。
也可联合出现OPCA 症状。另外有一半的患者有Shy-Drager 综合征表现。许多患者有尿便控制障碍,可能是由于骶部Onuf’s 核神经元变性所致。也可有锥体束征的表现。由于黑质纹状体功能障碍,部分患者呈现皮质下痴呆及神经心理障碍,但痴呆不常见。有的病例有巴宾斯基征,轻度肌萎缩,上视麻痹。病程呈进行性,一般为3~8 年,平均死亡年龄57 岁。
9 病理生理
1.SND 和散发型OPCA、SDS 均归类在MSA 中,属MSA 不同的3 个综合征。其发病机制参见MSA。
2.病理改变 病理改变主要表现在与躯体特定区域有关的黑质致密部及豆状核,黑质神经元广泛丧失,无Lewy 小体,在其余的细胞中没有神经元纤维缠结。豆状核变性最明显,双侧壳核对称性严重萎缩减小,呈灰色,而尾状核不太明显。继发的苍白球萎缩(主要为纹状体苍白球纤维丧失)。
镜下所见:基底神经节显示壳核疏松,神经元几乎全部丧失,还有大量广泛散在的细胞外棕色粗颗粒,这些颗粒为铁染色阳性,苍白球轻度广泛的星状神经胶质增生及稀疏分布铁阳性颗粒,中脑黑质色素神经元和脑桥蓝斑色素神经元严重丧失,伴轻度星状胶质增生。也有的表现为广泛的橄榄脑桥小脑变性。而且,在皮质-纹状体-苍白球皮质环路均观察到少突胶质细胞胞质内包涵体,此与基底核功能障碍有关。
10 诊断检查
诊断:诊断标准如下:
1.散发性成年潜隐起病的帕金森综合征,对左旋多巴治疗效果不佳。
3.出现小脑征。
4.出现锥体束征。
以上4 项中,1 必备,2、3 两项具备一项即可,4 作为参考。
实验室检查:
1.直立实验 分别测量平卧位、坐位和直立位血压,站立2~3min 内收缩压下降多于30mmHg,舒张压下降多于20mmHg,心率无变化者为阳性。
2.血液生化检查 血浆去甲肾上腺素含量测定、24h 尿儿茶酚胺含量测定均明显降低。
3.脑脊液检查 除个别报道脑脊液内乙酰胆碱酯酶降低外,大部分患者脑脊液均正常。
其他辅助检查:
1.MR 是最有价值的诊断方法,T2 加权像显示豆状核低密度,红核与黑质间正常存在的高信号降低。并显示铁沉积增加。由于胶质细胞、胶质纤维增生及毛细血管增多使病变组织含水量增多,延长Tl 、Tl 值,在Tl 加权像呈低信号,T2 加权像呈高信号。
11 鉴别诊断
临床上有时与OPCA 不易鉴别。Miwa 报道SND 患者55%有小脑症状,而OPCA 患者也有55%有帕金森综合征的表现,但SND 患者发病年龄(60.7 岁±8.7岁)较OPCA 患者(55.4 岁±7.9 岁)晚。OPCA 患者以小脑症状为主,而SND 以帕金森综合征症状为主,首发症状多为帕金森步态或震颤,无水平性眼运动障碍。另外,颅脑MRI 表现侧重不同。